Diversas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, la mayoría de ellos con problemas metodológicos importantes, ofrecen resultados contradictorios que impiden extraer conclusiones firmes sobre la utilidad de los probióticos en pacientes diagnosticados de síndrome de intestino irritable(SII). Ninguno de los sumarios, ni guías de práctica clínica revisadas ofrecen una recomendación general del empleo de probióticos, ni de prebióticos en estos pacientes, salvo para el Bifidobacterium infantis que su empleo parece mostrar una ligera mejoría de los síntomas; señalando la necesidad de realizar más estudios y de una mayor calidad metodológica.
Destacamos las revisiones sistemáticas más recientes, con algunos resultados contradictorios y, en general, con mala calidad de los ensayos clínicos incluidos:
- Una realizada en 2009(1)incluyó 16 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que evaluaban la efectividad del tratamiento con probióticos en pacientes diagnosticados de SII. De estos ensayos,11 presentaban problemas metodológicos importantes, como cegamiento inadecuado, duración insuficiente, tamaño de muestra pequeño, o ausencia de análisis según intención de tratar. Ninguno de los estudios proporcionaba suficiente información sobre tolerabilidad y efectos adversos. Tan solo en dos ensayos el Bifidobacterium infantis 35624 mostró una mejora estadísticamente significativa de los síntomas, en una escala compuesta por dolor y malestar abdominal o dificultad de movimientos intestinales, comparada con placebo. Ninguno de los otros probióticos mostró, en un estudio con diseño adecuado, una mejoría significativa de los síntomas.
- Otra de 2010(2) incluyó 19 ECAs con un total de 1.650 pacientes. Nueve informaron de métodos adecuados de asignación al azar y en seis de un método para ocultar la secuencia de aleatorización.
- Hubo 10 ECAs en los que participaron 918 pacientes, que proporcionaron resultados como una variable dicotómica. Los probióticos proporcionaron una mejoría clínica, de manera estadísticamente significativamente comparado con placebo (el riesgo relativo [RR] del SII de no mejoría = 0,71; IC del 95%: 0,57 a 0,88), con un número necesario para tratar (NNT) = 4 (IC del 95%: 3 a 12,5).
- Hubo heterogeneidad estadística y posible sesgo de publicación.
- 15 ensayos que evaluaron a 1.351 pacientes informaron sobre la mejoría en la puntuación de síntomas con probióticos en la escala de SII como una variable continua (diferencia estandarizada de la media = -0,34; IC del 95%: -0,60 a -0,07).
- Los autores de la revisión concluyeron que los probióticos parecían ser eficaces en el SII, pero la magnitud del beneficio y el tipo de probiótico y las dosis más efectivas eran inciertas.
- En 2014 se publicó otra revisión(3) con los datos de 24 ensayos clínicos, de los cuales 15 pudieron ser incluidos en el metaanálisis, con un total de 1.793 pacientes. En dos ensayos que compararon probióticos con placebo, el RR de la puntuación de dolor abdominal fue de 1,96 (IC del 95%: 1,14-3,36; P = 0,01), a favor de los grupos de probióticos y también en este grupo mejoró la puntuación global de síntomas(RR de 2,43 (IC del 95%: 1,13-5,21; P = 0,02). Para la mejoría adecuada de los síntomas generales en los pacientes con SII, el RR de siete ensayos incluidos comparando los probióticos con placebo fue de 2,14 (IC del 95%: 1,08-4,26; P = 0,03). La distensión, el hinchazón y la flatulencia se evaluaron utilizando un sistema de puntuación de gravedad del SII en tres ensayos y la diferencia estandarizada de las medias fueron favorables para probióticos con -2,57(IC al 95% de -13,05 a 7,92). Los autores concluyeron que los probióticos reducían las puntuaciones de dolor y de gravedad de los síntomas. Los resultados demostraron los efectos beneficiosos de los probióticos en pacientes con SII en comparación con placebo.
- La publicada en 2016 (4) fue realizada con el objetivo de evaluar la eficacia de diferentes tipos de probióticos, dosis y duración de tratamiento en pacientes con SII diagnosticados mediante criterios de Roma III, a través de un metaanálisis de 21 ECAs. La terapia probiótica se asoció con una mejoría en la respuesta de síntomas generales o globales en relación al placebo (RR: 1,82; IC del 95%: 1,27 a 2,60) y en la mejora de calidad de vida; pero no en los síntomas individuales del SII. Los probióticos de manera aislada, a una dosis baja y con duración corta del tratamiento fueron más efectivos con respecto a la respuesta general de los síntomas y a la calidad de vida.
- Recientemente se han publicados dos revisiones sistemáticas sobre la efectividad de un probiótico concreto:
- Una(5) incluyó cinco estudios del probiótico Bifidobacterium infantis 35624 (B. infantis). En tres estudios se utilizaba de forma individual y en dos con una asociación de probióticos que contenían B. infantis. El tratamiento solo con B. infantis no afectó el dolor abdominal, la distensión o la mejora del hábito intestinal entre los pacientes con IBS. Sin embargo, los pacientes que recibieron probióticos en asociación que contenían B. infantis, redujeron significativamente el dolor abdominal (Diferencia media estandarizada de 0,22; IC del 95%: 0,03-0,41) y la distensión abdominal (DME de 0,30; IC del 95%: 0,04-0,56).
- La otra (6)incluyó dos ensayos clínicos sobre Saccharomyces cerevisiae (S. cerevisiae) CNCM I-3856 con un total de 579 pacientes. Comparado con el grupo placebo mejoró de forma estadísticamente significativa el dolor abdominal y la hinchazón abdominal mientras se tomó el suplemento de probiótico.
Dos ensayos clínicos randomizados se han identificado, posteriores a la revisión de 2016 :
- En uno(7) en 340 pacientes se evaluó el efecto de Lactobacillus acidophilus NCFM durante 12 semanas en los síntomas de SII, y en calidad de vida. Comparado con placebo se produjo una mejoría de los síntomas en los grupos con tratamiento con el L.acidophilus.
- En 150 pacientes se valoró la eficacia de un suplemento combinado de varios probióticos durante 60 días comparado con placebo(8). Comparado con placebo el resultado de los síntomas fue mejor en los dos grupos de probióticos ;y se modificó la microflora intestinal.
Los sumarios de evidencia revisados no establecen una recomendación general del empleo de probióticos en pacientes con SII:
- Los de Uptodate(9,10) no recomiendan de rutina los probióticos en los pacientes diagnosticados de SII. Aunque se han asociado a una mejoría de los síntomas comparado con placebo, los estudios realizados presentan limitaciones metodológicas importantes, un escaso tiempo de seguimiento y una gran heterogeneidad, sin que permitan realizar una recomendación concreta y desconociendo que especies, que cepas, y que dosis son las más adecuadas. Es posible que puedan beneficiar a ciertos subgrupos de pacientes con SII, particularmente a los que presentan un predominio de diarrea.
- El de Dynamed plus(11) basados en revisiones sistemáticas de ECAs resume que los probióticos podrían mejorar, en comparación con placebo, los síntomas del paciente con SII, pero las conclusiones globales son limitadas por la inconsistencia de los hallazgos de los estudios.
- El de BestPractice(12) afirma que hay pruebas con buena calidad de la evidencia de que el B. infantis mejora de forma significativa el dolor abdominal y la distensión abdominal, comparado con placebo.
Las guías de práctica clínica y documentos de consenso con recomendaciones sobre probióticos y/o prebióticos tampoco establecen una recomendación global de su empleo.
- Un documento de Consenso sobre el empleo clínico de los probióticos , actualizado en 2015(13) tan solo establece en los pacientes con SII dos recomendaciones concretas y débiles, sobre el posible empleo de:
- Bifidobacterium infantis B5624 (Recomendación tipo B: basada en hallazgos positivos en estudios controlados, pero con presencia de algunos estudios negativos).
- B. animalis y L. plantarum (Recomendación tipo C: basada en algunos estudios con hallazgos positivos, pero insuficientes para establecer una certeza de las conclusiones).
- Una guía inglesa, actualizada en 2016(14), analizó 9 revisiones sistemáticas y 35 ensayos clínicos, con un total de 3.406 participantes, que utilizaron 29 diferentes tipos de prescripciones de probióticos. La guía concluyó que no es posible establecer en este momento unas recomendaciones específicas sobre el empleo de los probióticos en pacientes con SII, siendo necesario más investigaciones que procedan de ECAs. Se puede advertir a las personas con SII que, a pesar de los numerosos ECAs publicados sobre probióticos, no hay suficientes pruebas para recomendar ningún producto probiótico específico. No se pueden hacer recomendaciones concretas sobre que tipo de probióticos utilizar, pero la guía mantiene, en esta actualización, dos recomendaciones generales:
- Los probióticos no proporcionan beneficios sustanciales de los síntomas del SII. Sin embargo, en las personas que deciden intentar un tratamiento con probióticos se recomienda seleccionar un producto durante un tiempo y controlar los efectos. Deberían intentarlo por un mínimo de 4 semanas a la dosis recomendada por el fabricante.
- Para los individuos con SII tomar un producto probiótico, aunque se desconoce con seguridad su efecto a largo plazo, actualmente con los datos existentes, puede considerarse seguro.
- La Guía del "American College of Gastroenterology" (15) incluye dos recomendaciones:
- Sobre prebióticos y simbióticos en el SII: No existen pruebas suficientes para recomendar prebióticos o simbióticos en el SII. Recomendación: débil. Calidad de la evidencia: muy baja.*
- Sobre Probióticos en SII: Tomados en conjunto, los probióticos mejoran los síntomas globales, hinchazón y flatulencia en el SII. En este momento no se pueden hacer recomendaciones sobre especies, preparaciones o cepas individuales debido a datos insuficientes y contradictorios. Recomendación: débil. Calidad de la evidencia: baja*
- Las guías de NICE(16,17) aconsejan que los pacientes que escojan hacer una prueba terapéutica con probióticos deben ser advertidos de tomar, a las dosis recomendadas por el fabricante, el probiótico al menos durante 4 semanas, mientras se observa el efecto y se decide continuar o no.
*Ver clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencia en el texto completo de la guía.
