[Aunque no se comenta en el texto de la pregunta, en base a las características de la pancreatitis que ha sufrido el paciente (pancreatitis aguda necrótico-hemorrágica) asumimos que la colección peripancreática que se pretende drenar será una colección necrótica aguda o una necrosis encapsulada (según si el tiempo de evolución del proceso es < 4 semanas o > 4 semanas, respectivamente) que suelen contener componente heterogéneo, sólido (tejido necrótico) y líquido].
La revisión de la documentación seleccionada (una guía de práctica clínica [GPC] y dos revisiones sistemáticas) no permite establecer una conclusión firme respecto a la indicación de prótesis metálicas autoexpandibles (PMAE) (totalmente cubiertas o de aposición luminal) frente a la de prótesis plásticas (PP) para el drenaje de colecciones pancreáticas puesto que aunque las PMAE se muestran más efectivas en la resolución del proceso de drenaje, no hay estudios de calidad metodológica que confirmen este hallazgo y el coste asociado a su utilización es mayor.
En una GPC publicada en 2016 por la “American Society for Gastrointestinal Endoscopy”(1) se indica, en cuanto a la indicación del tratamiento de las colecciones pancreáticas que:
- El drenaje de estas lesiones, si es necesario, debe realizarse después de 4 semanas para permitir la encapsulación y una mejor definición de los márgenes de la colección y potencialmente para reducir los eventos adversos del drenaje.
- Respecto a la técnica de drenaje transmural* de una colección pancreática de una necrosis encapsulada señala que tradicionalmente, se utiliza un catéter de lavado nasoquístico combinado con el uso de PP doble cola de cochino (prótesis doble “pigtail”) para facilitar la evacuación del contenido necrótico y mejorar las tasas de éxito. Pero que la utilización de PMAE, de mayor diámetro, puede mejorar potencialmente el drenaje del material necrótico y facilita el rendimiento de la necrosectomía (en el caso de que esta se considere necesaria).
- En relación al drenaje transmural de los pseudoquistes pancreáticos la guía comenta que las ventajas de utilizar PMAE incluye la necesidad de una sola prótesis, simplificando y acortando así el procedimiento. Además el hecho de que estas prótesis un diámetro más grande (≥ 10 mm), puede conducir a un drenaje más rápido, una reducción del riesgo de oclusión de la prótesis y el potencial de poder entrar en la colección repetidamente y más fácilmente con un gastroscopio para realizar una necrosectomía. Sin embargo, se añade que no hay datos claros para apoyar la superioridad de las PMAE sobre las PP para la resolución de las colecciones pancreáticas, y el uso de PMAE aumenta los costes del procedimiento.
No se han identificado otras GPC o sumarios de evidencia que hagan recomendaciones concretas en cuanto al uso de PMAE frente al uso de PP en el contexto del manejo de un paciente con una colección pancreática secundaria a una pancreatitis aguda complicada.
Sin embargo, la búsqueda en las bases de datos de estudios ha localizado una revisión sistemática publicada en agosto de 2017(3) en la cual se encuentra que las prótesis metálicas (PM) mejoran la tasa de resolución de las colecciones pancreáticas (concretamente necrosis encapsulada) con una menor tasa de eventos adversos:
La revisión sistemática, que incorpora metaanálisis, se realizó con el objetivo de comparar las PM y las PP en términos de resolución de necrosis encapsulada, probabilidad de resolución después de un procedimiento y eventos adversos.
Se incluyeron 41 estudios con 2.213 pacientes. Dieciséis estudios evaluaron únicamente las PP (n= 891 pacientes), mientras que 15 estudios evaluaron únicamente las PM (n= 604 pacientes); 10 estudios compararon los resultados clínicos de las PP (311 pacientes) versus las PM (407 pacientes). Entre los estudios encontramos: 27 estudios series de casos retrospectivas (5 multicéntrico), 8 estudios de cohortes retrospectivos (3 multicéntricos), 3 series de casos prospectivas (1 multicéntrico), 1 estudio de cohortes prospectiva (centro único), 1 ensayo clínico controlado aleatorio (un solo centro), y 1 estudio observacional abierto (un solo centro). El período de seguimiento después de la terapia varió entre 6 semanas y 6 años. De los 1.011 pacientes en los que se utilizó una PM, el 86% (871/1011) recibieron PMAE de aposición luminal.
En el metanálisis de los estudios comparativos, la resolución completa de la necrosis encapsulada fue más probable con las PM (92,1%) comparadas con las PP (80,9%) (odds ratio [OR] 2,8; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,7-4,6; p <0,001). Al comparar la tasa de resolución con el uso de PM de aposición luminal con las PP se encontró que era más probable que ocurriera cuando se utilizaron PM de aposición luminal (91,5%) en comparación con las PP (80,9%) (OR: 2,5; IC del 95%: 1,4-4,3; p = 0,001).
La tasa de resolución después de un único procedimiento endoscópico fue similar si se utilizaron PM (47,1%) o PP (43,4%) (OR: 1,3; IC del 95%: 0,7-2,4; p = 0,2). No obstante, en aquellos casos que requirieron más de una intervención, el grupo de PM tuvo menos intervenciones, favorecido por una diferencia media de -0,9 procedimientos (IC del 95%: -1,283 a 0,561). No se encontró diferencia en la tasa de resolución después de un solo estudio endoscópico cuando se utilizaron PM de aposición luminal (52,3%) versus PP (43,4%) (OR: 1,4; IC del 95%: 0,56-3,6; p = 0,4)
En la revisión sistemática, no hubo estudios que comparasen directamente PM de aposición luminal frente a otras PM. Sin embargo, la comparación indirecta no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los resultados (tasa de resolución completa y resolución después de único procedimiento endoscópico) de los pacientes que recibieron PM de aposición luminal versus otras PM.
En el metanálisis de los estudios no comparativos, el uso de PM se asoció con una menor tasa de hemorragia (5,6% versus 12,6%; p = 0,002), y una menor tendencia de perforación (2,8% frente al 4,3%; p = 0,2) y de oclusión de la prótesis ( 9,5% versus 17,4%; p = 0,07), aunque con mayor tasa de migración (8,1% frente a 5,1%; p = 0,2).
Los autores de la revisión concluían que la evidencia sugiere que las PM son superiores para la resolución de necrosis encapsulada, con menos eventos hemorrágicos, menor tendencia a la oclusión y menor tasa de perforación, pero con un aumento de la tasa de migración de la prótesis, en comparación con las PP. Consideran, sin embargo, que se necesitan ensayos prospectivos aleatorizados que confirmen estos hallazgos
Una revisión sistemática previa (de 2015)(4) concluía por su parte que no había diferencias significativas que justificasen el uso rutinario de las PM frente a las PP para el drenaje transmural de colecciones líquidas pancráticas:
En esta revisión se incluyeron 17 estudios (881 pacientes) y el análisis de sus datos mostró que no hubo diferencias en el éxito general del tratamiento entre los pacientes tratados con PP y PM (81% [IC 95%: 77-84%] frente a 82% [IC 95%: 74-88%]) tanto en el caso de los pseudoquistes (85% [IC 95%: 81-89%] versus 83% [IC 95%: 74-89%]) como en caso de necrosis encapsulada (70% [IC 95%: 62-76%] frente al 78% [IC 95%: 50 -93%]). Tampoco hubo diferencias en la tasa de eventos adversos (16% [IC 95%: 14-39%] versus 23% [IC 95%: 16-33%]) o de recurrencia (10% [IC del 95%: 8 -13%] versus 9% [IC 95%: 4-19%]).
La búsquedarealizada no ha identificado estudios recientes, no incluidos en la revisión sistemática comentada(1), que evalúen la efectividad comparativa de las PMAE y las PP en el manejo de las colecciones pancreáticas.
*Técnica que permite el tratamiento de colecciones pancreáticas y/o peripancreáticas a través del tubo digestivo mediante el uso de prótesis transmurales(2); cuando el drenaje se realiza al estómago se denomina drenaje transgástrico o cistogastrostomía).
