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Lavado peritoneal y drenaje en pacientes con diverticulitis aguda complicada con peritonitis difusa. La pregunta original del usuario era "Paciente con diverticulitis aguda y peritonitis aguda difusa. Intervención: Laparoscopia, lavado abdominal y drenaje. Comparación: Resección de sigma, colostomía y cierre a lo Hartmann. Resultados: mortalidad, morbilidad, reintervención y pacientes con colostomía definitiva."

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Incluida en el banco de preguntas el 14/11/2017. Temas relacionados: Cirugía , Digestivo .

Respuesta

Las revisiones sistemáticas, publicadas en los dos últimos años, que comparan los dos procedimientos quirúrgicos en pacientes con peritonitis difusa por complicación de una diverticulitis aguda (1-7), aunque no coinciden en todos los resultados, muestran en general que no hay diferencias entre el lavado peritoneal y la resección de colon en dos etapas -con colostomía inicial y posteriormente anastomosis de colon (técnica de Hartmann)- en la mortalidad a corto ni a largo plazo; pero el lavado presenta más complicaciones infecciosas y una mayor tasa de reintervenciones urgentes. No hemos revisado las guías de práctica clínica (que pueden consultarse en las referencias de preguntas relacionadas) al ser todas actualizadas de forma previa a la publicación de estas revisiones sistemáticas. El sumario de evidencia de Uptodate(8) sigue considerando de elección, en estos pacientes, la técnica de Hartmann y reserva el lavado peritoneal para determinados pacientes, cuya peritonitis no tenga contaminación fecal e informándoles previamente de la mayor tasa de infecciones y de reintervenciones.

Una revisión sistemática (RS) publicada en 2015 fue realizada para evaluar la seguridad, viabilidad y eficacia del lavado peritoneal en la enfermedad diverticular perforada(1). Un total de 19 artículos: 10 estudios de cohortes, 8 series de casos y 1 ensayo clínico controlado cumplieron con criterios de inclusión y fueron revisados. En total, estos estudios analizaron datos de 871 pacientes. El tiempo medio de seguimiento varió de 1,5 a 96 meses. En 11 estudios, la tasa de éxito del lavado peritoneal laparoscópico, definido como pacientes vivos sin tratamiento quirúrgico por un episodio recurrente de diverticulitis, fue del 24,3%. En pacientes con diverticulitis en estadio III de Hinchey, la incidencia de conversión de laparotomía fue del 1%, mientras que en pacientes con estadio IV fue del 45%. La tasa de mortalidad postoperatoria a los 30 días fue del 2,9%. La tasa de re intervención postoperatoria a los 30 días fue del 4,9%, mientras que el 2% de los pacientes requirió un drenaje percutáneo. La tasa de readmisión después de la primera hospitalización por diverticulitis recurrente fue del 6%. La mayoría de los pacientes que fueron readmitidos (69%) necesitaron de nuevo cirugía. Se realizó una intervención laparoscópica en 2 etapas en el 18,3% de los pacientes. Los autores concluyen que el lavado peritoneal laparoscópico se debe considerar una opción efectiva y segura para el tratamiento de pacientes con diverticulitis sigmoidea con peritonitis en estadio III de Hinchey; también se puede considerar como un paso quirúrgico "puente" combinado con una sigmoidectomía laparoscópica tardía y electiva para evitar un procedimiento de Hartmann. Este abordaje por etapas mínimamente invasivo debe considerarse para pacientes sin toxicidad sistémica y en centros con experiencia en técnicas de cirugía mínimamente invasiva.

En el año 2017 hemos identificado seis nuevas revisiones sistemáticas de ECA publicadas sobre este tema:

  • Una investigó la evidencia actual sobre el papel terapéutico del lavado laparoscópico en el tratamiento de la peritonitis diverticular(2). 3 ECA cumplieron los criterios de inclusión. En general, la calidad de la evidencia fue baja con importante riesgo de sesgo. En el grupo de lavado laparoscópico, hubo una tasa estadísticamente significativa más alta de absceso intraabdominal postoperatorio [Riesgo relativo(RR) de 2,54; IC del 95% de 1,34 a 4,83], una tasa menor de infección posquirúrgica de la herida (RR: 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,51) y una menor duración de la estancia hospitalaria postoperatoria durante el ingreso al índice (Diferencia ponderada de medias = -2,03 días; IC del 95%: -2,59 a -1,47). No hubo diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad postoperatoria al ingreso o dentro de los 30 días de la intervención en todas las etapas de Hinchey y en la etapa III de Hinchey, ni en la mortalidad postoperatoria a los 12 meses, ni en la tasa reintervención quirúrgica  a los 30-90 días desde la intervención índice. La tasa de reintervención quirúrgica a los 12 meses de la intervención índice fue significativamente menor en el grupo de lavado laparoscópico (RR 0,57; IC del 95%: 0,38-0,86), pero estos datos englobaron la reintervención de emergencia y la intervención planificada (reversión del estoma). Esta revisión sistemática no demostró ninguna diferencia significativa entre el lavado peritoneal laparoscópico y la resección quirúrgica tradicional en pacientes con peritonitis por enfermedad diverticular perforada, en términos de mortalidad postoperatoria y tasa de re operación temprana. El lavado laparoscópico se asoció con una menor tasa de formación de estomas. Sin embargo, el hallazgo de una tasa significativamente más alta de absceso intraabdominal postoperatorio en pacientes que se sometieron a lavado laparoscópico en comparación con aquellos que se sometieron a resección quirúrgica es motivo de preocupación. Aun así, el lavado laparoscópico no parecía ser fundamentalmente inferior a la resección quirúrgica tradicional y esta técnica puede lograr resultados razonables con mínima invasividad.
  • En otra RS, el objetivo fue realizar un metanálisis para evaluar los estudios actuales que comparan el lavado laparoscópico con la resección de colon en casos de diverticulitis perforada(3). Se incluyeron ECA que compararon el lavado laparoscópico con la resección de colon para la diverticulitis perforada.  Las medidas de resultado incluyeron la tasa total de reoperación, la tasa de reintervención para la infección, la necesidad de drenaje percutáneo posterior, la formación de estomas y la tasa de mortalidad dentro de los 90 días. Se identificaron tres estudios controlados aleatorios, con un total combinado de 372 pacientes. El lavado laparoscópico mostró una mayor tasa de reintervenciones totales (RR 2,07; IC 1,12-3,84; p = 0,021) y una mayor tasa de reoperación para la infección (RR 5,56; IC 1,97-15,69; p = 0,001) en comparación con la resección de colon. Además, el lavado laparoscópico aumentó la tasa de drenaje percutáneo posterior (RR 6,54; IC 1,77-24,16; p = 0,005) en comparación con la resección de colon, pero un riesgo menor de formación de estoma dentro de los 90 días (RR 0,18; IC de 0,12-0,27; p <0,001). No se observaron diferencias en la tasa de mortalidad entre los tratamientos (RR 1,03; IC 0,45-2,34; p = 0,950). Los autores concluyeron que a pesar de las tasas reducidas de formación de estomas y las tasas de mortalidad equivalentes en comparación con la resección de colon, el lavado laparoscópico para la diverticulitis Hinchey III no controlaba completamente la fuente de infección. Los datos mostraron que el lavado laparoscópico se asociaba con mayores tasas de reintervenciones totales, mayores tasas de re intervención por infecciones y necesidad de drenaje percutáneo posterior.
  • La de Marshal comparó los resultados del lavado laparoscópico con los de la resección sigmoidea en pacientes con diverticulitis perforada con peritonitis purulenta(4).  Se identificaron tres ECA entre 48 estudios seleccionados. El análisis incluyó 307 pacientes de los cuales 159 se sometieron a lavado laparoscópico. En general, la tasa de re intervención dentro de los 30 días postoperatorios fue de 45/159 (28.3%) en el grupo de lavado y 13/148 (8.8%) en el grupo de resección (RR de 3,01, IC del 95% de 1,15-7,90). No hubo diferencias significativas en las admisiones a la Unidad de Cuidados Intensivos, la mortalidad a 30 y 90 días o las tasas de ostomía a los 12 meses. Las conclusiones fueron que  el lavado laparoscópico utilizado en el tratamiento de la diverticulitis grado III de Hinchey supuso más reintervenciones dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, pero no aumentaba las tasas de mortalidad de 30 o 90 días en comparación con la resección sigmoidea.
  • Otra realizada también con el objetivo de comparar los resultados clínicos después del lavado laparoscópico o la resección colónica en pacientes con diverticulitis purulenta, incluyó un total de 589 pacientes reclutados de 3 ECA y 4 estudios comparativos(5); 85% de los pacientes clasificados como Hinchey III.  No se observaron diferencias significativas para la mortalidad, las reintervenciones a 30 días y los reingresos no planificados. El lavado laparoscópico tuvo mayores tasas de abscesos intraabdominales  ["Odds ratio" (OR) de 2,85, IC del 95%, de  1,52-5,34, P = 0,001], peritonitis (OR = 7,80, IC 95% 2,12-28,69, P = 0,002), y aumento a largo plazo las reintervenciones de urgencia  (OR = 3,32; IC del 95%: 1,73 a 6,38; P <0,001). Los beneficios del lavado laparoscópico incluyeron un tiempo quirúrgico más corto, menos complicaciones cardíacas, menos infecciones de heridas y una estancia hospitalaria más corta. En general, el 90% tenía estomas después de la resección de colon de los cuales el 74% experimentó la reversión del estoma en 12 meses. Aproximadamente, el 14% de los pacientes de lavado laparoscópico requirió un estoma; El 48% obtuvo continuidad intestinal en 12 meses, mientras que el 36% se sometió a una sigmoidectomía electiva. Entre las conclusiones destacaron que  la preservación del intestino enfermo por lavado laparoscópico se asoció con un riesgo aproximadamente 3 veces mayor de peritonitis persistente, abscesos intraabdominales y la necesidad de cirugía de emergencia en comparación con la resección de colon.
  • Otra, igualmente con el objetivo de  comparar las reoperaciones, la morbilidad y la mortalidad, así como los resultados económicos de salud entre el lavado laparoscópico y la resección de colon para la diverticulitis purulenta perforada, incluyó tres ensayos aleatorios publicados entre 2005 y 2015(6) . Los estudios incluyeron un total de 358 pacientes con 185 pacientes sometidos a lavado laparoscópico. A los 12 meses, el RR de tener una nueva operación fue menor para el lavado laparoscópico en comparación con la resección de colon en los dos ensayos que tuvieron un seguimiento de 12 meses. Los autores concluyeron que el riesgo de reintervenciones dentro de los primeros 12 meses después de la cirugía de índice fue menor para el lavado laparoscópico en comparación con la resección de colon, con una morbilidad y mortalidad comparables en general. Además, la resección de Hartmann fue más costosa que el lavado laparoscópico. Por lo tanto, consideraron que el lavado laparoscópico era una alternativa válida a la cirugía con resección para la diverticulitis purulenta perforada.
  • Por último, y con el objetivo de comparar la efectividad de lavado peritoneal laparoscópico versus resección quirúrgica  en términos de morbilidad y mortalidad en el tratamiento de pacientes con diverticulitis aguda de sigma perforada,  incluyeron tres ECA con un total de 372 pacientes, aleatorizados a lavado laparoscópico o resección quirúrgica(7). No hubo diferencias significativas en la mortalidad perioperatoria entre ambas técnicas (OR de 1,356; IC del 95%: 0,365 a 5,032; p = 0,649) o en la incidencia de eventos adversos graves (OR = 1,866, IC del 95% = 0,680 a 5,120; p = 0,226 ) El lavado laparoscópico requirió significativamente menos tiempo para completar que la resección quirúrgica (diferencia de medias ponderada de -72,105 minutos, IC del 95% = -88,335 a -55,876, p <0,0001). El grupo de lavado peritoneal se asoció con una tasa significativamente mayor de formación de absceso postoperatorio (OR = 4,121, IC 95% = 1,890 a 8,986, p = 0,0004) y posteriores intervenciones percutáneas (OR = 5,414, IC 95% 1,618 a 18,118, p = 0,006 ).

El sumario de evidencia de Uptodate de tratamiento quirúrgico de diverticulitis de colon(8) señala que la elección de las técnicas reconstructivas depende en gran medida de la extensión de la contaminación peritoneal evaluada por el sistema de clasificación de Hinchey :

  • Etapa I - Absceso pericólico o mesentérico
  • Etapa II:-absceso pélvico delimitado
  • Estadio III -peritonitis purulenta generalizada
  • Etapa IV:-peritonitis fecal generalizada,

y también del estado general del paciente, de su repercusión hemodinámica,  y de la experiencia del cirujano .

En pacientes con diverticulitis Hinchey III o IV concluye que estaría contraindicada una anastomosis primaria. El tratamiento quirúrgico preferido sería un procedimiento de Hartmann con colostomía final. El lavado peritoneal y drenaje laparoscópico se introdujo como método para evitar la laparotomía y desviación fecal en pacientes con diverticulitis complicada. Resume que, de acuerdo con la evidencia disponible, no utilizan de rutina el lavado laparoscópico en pacientes estables con diverticulitis Hinchey III o IV. Por lo tanto, la sigmoidectomía sigue siendo el tratamiento estándar para la diverticulitis perforada. Solo utilizan lavado laparoscópico en pacientes seleccionados después de excluir la perforación fecal (clase IV de Hinchey) mediante laparoscopia diagnóstica y después de excluir el cáncer de colon o la fuga de aire colónico en curso (por perforación) mediante sigmoidoscopia intraoperatoria. Los pacientes que son candidatos para el lavado laparoscópico deben ser advertidos de que puede ser necesaria una nueva operación (generalmente sigmoidectomía) si el lavado laparoscópico no logra controlar la sepsis o si posteriormente se encuentra un carcinoma sigmoide.

Referencias (8):

  1. Cirocchi R, Trastulli S, Vettoretto N, Milani D, Cavaliere D, Renzi C, Adamenko O, Desiderio J, Burattini MF, Parisi A, Arezzo A, Fingerhut A. Laparoscopic peritoneal lavage: a definitive treatment for diverticular peritonitis or a bridge to elective laparoscopic sigmoidectomy?: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015 Jan;94(1):e334. doi: 10.1097/MD.0000000000000334. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/11/2017]
  2. Cirocchi R, Di Saverio S, Weber DG, Tabo&#322;a R, Abraha I, Randolph J, Arezzo A, Binda GA. Laparoscopic lavage versus surgical resection for acute diverticulitis with generalised peritonitis: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2017 Feb;21(2):93-110 [Resumen] [Consulta: 14/11/2017]
  3. Galbraith N, Carter JV, Netz U, Yang D, Fry DE, McCafferty M, Galandiuk S. Laparoscopic Lavage in the Management of Perforated Diverticulitis: a Contemporary Meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2017 Jun 12. [Resumen] [Consulta: 14/11/2017]
  4. Marshall JR, Buchwald PL, Gandhi J, Schultz JK, Hider PN, Frizelle FA, Eglinton TW. Laparoscopic Lavage in the Management of Hinchey Grade III Diverticulitis: A Systematic Review. Ann Surg. 2017 Apr;265(4):670-676. [Resumen] [Consulta: 14/11/2017]
  5. Penna M, Markar SR, Mackenzie H, Hompes R, Cunningham C. Laparoscopic Lavage Versus Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2017 Mar 23. doi: 10.1097/SLA.0000000000002236. [Resumen] [Consulta: 14/11/2017]
  6. Angenete E, Bock D, Rosenberg J, Haglind E. Laparoscopic lavage is superior to colon resection for perforated purulent diverticulitis-a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2017 Feb;32(2):163-169 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/11/2017]
  7. Shaikh FM, Stewart PM, Walsh SR, Davies RJ. Laparoscopic peritoneal lavage or surgical resection for acute perforated sigmoid diverticulitis: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017 Feb;38:130-137. [Resumen] [Consulta: 14/11/2017]
  8. Pemberton JH. Acute colonic diverticulitis: Surgical management. This topic last updated: Mar 27, 2017.In: Uptodate, Martin Weiser(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 7 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Lavado peritoneal y drenaje en pacientes con diverticulitis aguda complicada con peritonitis difusa. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22027&idsec=453

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