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Cribado de tuberculosis en paciente con enfermedad inflamatoria intestinal e infección tuberculosa latente previa, que precisa anti-TNF. La pregunta original del usuario era "Paciente con enfermedad inflamatoria intestinal y tuberculosis latente, hace 5 años recibió profilaxis con isoniacida durante 6 meses por tratamiento inmunomodulador. Actualmente precisa iniciar tratamiento con anti-TNF. ¿Precisa nuevo tratamiento profiláctico?. ¿En caso afirmativo cual sería dicho tratamiento y su duración?."

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Incluida en el banco de preguntas el 09/11/2017. Temas relacionados: Digestivo , Enfermedades Infecciosas .

Respuesta

La búsqueda en las bases de datos habituales sobre la indicación de repetir las pruebas de cribado de infección tuberculosa (prueba cutánea de la tuberculina o las pruebas de liberación de interferón gamma [IGRA]) en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, con antecedentes de  infección tuberculosa latente (ITBL) y que precisa un nuevo ciclo de tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) no reporta resultados concretos. Tras la revisión de dos sumarios de evidencia(1,2) y de guías de práctica clínica (GPC) que abordan el manejo del paciente con artritis reumatoide(3-5) o el diagnóstico de la ITBL(6,7) extrapolamos que los pacientes con antecedentes de una prueba de detección de ITBL con resultado positivo pretratamiento a menudo siguen presentando resultados positivos en estas pruebas incluso después de un tratamiento exitoso de la infección tuberculosa y que estos pacientes necesitarán una monitorización de los signos y síntomas clínicos de recurrencia de la enfermedad tuberculosa, ya que repetir las pruebas no se considera de ayuda en el diagnóstico de TB recurrente.

Respecto a la indicación de repetir periódicamente el cribado de ITBL en pacientes en tratamiento continuado con anti-TNF y con pruebas de detección de ITBL inicialmente negativas, los documentos sugieren repetir dichas pruebas  sólo en caso de que concurran factores de riesgo de exposición a la TB.

En el sumario de evidencia de Uptodate sobre los anti-TNF y las infecciones por micobacterias(1) se establece que la necesidad de volver a realizar un cribado de TB latente a los pacientes durante el uso continuo o posterior de anti-TNF es controvertido:  claramente, los pacientes con riesgo de exposición continua a la TB deberían ser reevaluados; sin embargo, en los pacientes que se han sometido a un cribado con resultado negativo o aquellos que han completado con éxito un ciclo de tratamiento para TBC latente y que no tienen la posibilidad de una exposición posterior a la TB, es probable que no sea necesario repetir la prueba de detección.

En dos GPC del “American College of Rheumatology”(3,4) y en una GPC canadiense(5) centradas en el manejo de pacientes con artritis reumatoide, se sugiere repetir las pruebas de cribado de ITBL solo en el caso de que el paciente presente factores de riesgo de TB. Los factores de riesgo de exposición a la TB se definen (según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. [CDC](6)) como: contactos cercanos de personas conocidas o sospechosas de tener TB activa; personas nacidas en el extranjero en áreas que tienen una alta incidencia de TB activa (por ejemplo, África, Asia, Europa del Este, América Latina y Rusia); personas que visitan áreas con una alta prevalencia de TB activa, especialmente si las visitas son frecuentes o prolongadas; residentes y empleados de entornos de congregación cuyos usuarios tienen un mayor riesgo de TB activa (por ejemplo, instalaciones correccionales, centros de cuidado a largo plazo, y refugios para personas sin hogar); trabajadores de la salud que atienden a clientes que están en mayor riesgo de TB activa;  poblaciones definidas localmente como que tienen una mayor incidencia de infección latente por Mycobacterium tuberculosis o de TB activa, posiblemente incluyendo poblaciones con bajos ingresos médicamente desatendidas, o personas que abusan de drogas o alcohol;  y bebés, niños y adolescentes expuestos a adultos que están en mayor riesgo de infección latente por M. tuberculosis o de TB activa.

No obstante, en las dos guías americanas(3,4) se señala que los pacientes que tienen un test de cribado positivo basal a menudo siguen siendo positivos para estas pruebas incluso después de un tratamiento exitoso de TB; en estos pacientes  sería necesaria la monitorización de signos clínicos y síntomas de la enfermedad recurrente de TB, puesto que repetir las pruebas no ayudará en el diagnóstico de TB recurrente.

En una revisión bibliográfica(8) de las recomendaciones internacionales respecto al diagnóstico de la ITBL y la prevención de la reactivación de la TB en pacientes reumáticos que reciben terapia biológica describe que las directrices estadounidenses(2), italianas(9), suizas(10) y canadienses(5) recomiendan realizar pruebas de detección periódica en pacientes con alto riesgo de infección de TB, si no han tenido una ITBL antes de tratamiento.  En aquellos pacientes con pruebas de detección de ITBL positivas antes del tratamiento, debido a que los resultados de dichas pruebas no son modificados por el tratamiento de la ITBL, la reevaluación se basaría solo en los signos y síntomas clínicos de TB recurrente.

Referencias (10):

  1. Winthrop KL. Tumor necrosis factor-alpha inhibitors and mycobacterial infections. This topic last updated: Apr 04, 2017. In: UpToDate, Von Reyn CF, Marr KA (Eds), UpToDate,Waltham, MA, 2017.
  2. Menzies D. Diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in HIV-uninfected adults. This topic last updated: Oct 10, 2017. In: UpToDate, Von Reyn CF (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2017.
  3. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, Akl EA, Bannuru RR, Sullivan MC, Vaysbrot E, McNaughton C, Osani M, Shmerling RH, Curtis JR, Furst DE, Parks D, Kavanaugh A, O'Dell J, King C, Leong A, Matteson EL, Schousboe JT, Drevlow B, Ginsberg S, Grober J, St Clair EW, Tindall E, Miller AS, McAlindon T. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jan;68(1):1-26. [Resumen] [Consulta: 09/11/2017]
  4. Singh JA, Furst DE, Bharat A, Curtis JR, Kavanaugh AF, Kremer JM, Moreland LW, O'Dell J, Winthrop KL, Beukelman T, Bridges SL Jr, Chatham WW, Paulus HE, Suarez-Almazor M, Bombardier C, Dougados M, Khanna D, King CM, Leong AL, Matteson EL, Schousboe JT, Moynihan E, Kolba KS, Jain A, Volkmann ER, Agrawal H, Bae S, Mudano AS, Patkar NM, Saag KG. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 May;64(5):625-39. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 09/11/2017]
  5. Bombardier C, Hazlewood GS, Akhavan P, Schieir O, Dooley A, Haraoui B, Khraishi M, Leclercq SA, Légaré J, Mosher DP, Pencharz J, Pope JE, Thomson J, Thorne C, Zummer M, Gardam MA, Askling J, Bykerk V; Canadian Rheumatology Association. Canadian Rheumatology Association recommendations for the pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: part II safety. J Rheumatol. 2012 Aug;39(8):1583-602. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 09/11/2017]
  6. Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Mortal Morb Wkly Rep 2000;49:1–51. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 09/11/2017]
  7. World Health Organization. Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2015. [Texto Completo] [Consulta: 09/11/2017]
  8. Iannone F, Cantini F, Lapadula G. Diagnosis of latent tuberculosis and prevention of reactivation in rheumatic patients receiving biologic therapy: international recommendations. J Rheumatol Suppl. 2014 May;91:41-6. [Resumen] [Consulta: 09/11/2017]
  9. Favalli EG, Caporali R, Sinigaglia L, Pipitone N, Miniati I, Montecucco C, Matucci-Cerinic M; Italian Society for Rheumatology. Recommendations for the use of biologic therapy in rheumatoid arthritis: update from the Italian Society for Rheumatology II. Safety. Clin Exp Rheumatol. 2011 May-Jun;29(3 Suppl 66):S15-27. [Resumen] [Consulta: 09/11/2017]
  10. Beglinger C, Dudler J, Mottet C, Nicod L, Seibold F, Villiger PM, Zellweger JP. Screening for tuberculosis infection before the initiation of an anti-TNF-alpha therapy. Swiss Med Wkly. 2007 Nov 3;137(43-44):620-2. [Resumen] [Consulta: 09/11/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 7 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Cribado de tuberculosis en paciente con enfermedad inflamatoria intestinal e infección tuberculosa latente previa, que precisa anti-TNF. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22032&idsec=453

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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