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En pacientes sépticos ¿qué técnica se debe realizar para aspirar las secreciones del tubo orotraqueal para evitar complicaciones, abierta o cerrada? La pregunta original del usuario era "En pacientes sépticos (nivel sistémico), en aislamiento de contacto (por SARM o acinetobacter, piel) con ventilación mécanica, ¿qué técnica se debe realizar para aspirar las secreciones del tubo orotraqueal con el fin de evitar complicaciones?, ¿sistema de succión cerrada frente a la abierta?"

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Incluida en el banco de preguntas el 30/11/2017. Temas relacionados: Cuidados de Enfermería , Enfermedades Infecciosas .

Respuesta

No se han localizado investigaciones que hagan recomendaciones específicas, para pacientes en aislamiento de contacto (por SARM- Staphylococcus aureus resistente a la meticilina- o acinetobacter, piel), con ventilación mecánica (VM), con respecto al sistema (abierto o cerrado) para la aspiración de secreciones. Pero siempre se deberán llevar a cabo las precauciones habituales con pacientes en aislamiento de contacto por SARM o acinetobacter, es decir las pautas para las precauciones de aislamiento para prevención de la transmisión de agentes infecciosos en entornos de salud (ver pregunta relacionada de julio de 2012 al final de la página). Por otra parte, hay una pregunta relacionada (sobre aspiración de secreciones en pacientes con tubo orotraqueal), incluida en noviembre de 2015 en el Banco de Preguntas (ver mas abajo) que puede ayudar a responder la duda.
Se ha hecho una búsqueda sobre los sistemas de drenaje en pacientes con VM y se han seleccionado: 2 revisiones sistemáticas (RS), 1 ensayo clínico aleatorizado (ECA), 1 estudio observacional, 1 manual de procedimientos, y 1 trabajo fin de Máster. En los documentos se compara el sistema de succión abierto con el cerrado (ver al final de la respuesta*) y se proponen recomendaciones sobre indicaciones/precauciones generales y sobre cómo hacer la aspiración de secreciones (abierta y cerrada) para personas con VM, al margen de si están en aislamiento de contacto o no, para evitar complicaciones. En general no se puede recomendar el sistema abierto sobre el cerrado y viceversa.

Una de las RS(1) evalúa los sistemas de succión endotraqueal abiertos y cerrados en pacientes con VM en cuidados intensivos, con respecto al resultado en el paciente, contaminación bacteriana y costos. Los sistemas de succión cerrados (CSS, por sus siglas en inglés) están reemplazando cada vez más a los sistemas de succión abierta (OSS, por sus siglas en inglés) para realizar limpiezas endotraqueales en pacientes con VM. Se identificaron 15 ensayos. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de neumonía asociada a VM (NAVM) (8 estudios, 1.272 pacientes) y mortalidad (4 estudios, 1.062 pacientes). No se pudieron establecer conclusiones con respecto a la saturación arterial de oxígeno (5 estudios, 109 pacientes), la tensión arterial de oxígeno (2 estudios, 19 pacientes) y la eliminación de secreciones (2 estudios, 37 pacientes). Comparando con la aspiración endotraquel OSS, la endotraqueal con CSS redujo significativamente los cambios en la frecuencia cardíaca (4 estudios, 85 pacientes, diferencia de medias ponderada: -6,33, intervalo de confianza del 95%: -10,80 a -1,87) y cambios en la presión arterial media (3 estudios 59 pacientes, diferencia de medias estandarizada: -0.43, intervalo de confianza del 95%: -0.87 a 0.00) pero aumentaba la colonización (2 estudios, 126 pacientes, riesgo relativo: 1,51, intervalo de confianza del 95%: 1.12-2.04). Además, la CSS parece ser más costosa que la OSS. Se concluye, en base a los resultados de este metanálisis, que no hay evidencia para preferir más la CSS que la OSS.

La segunda RS(2) compara los CSS frente a los OSS para adultos con VM. La revisión incluyó 16 ensayos (1.684 pacientes), muchos con defectos metodológicos. En esta revisión se muestra que ambas técnicas tienen resultados similares en relación a su seguridad y efectividad: aunque la literatura informa de varias ventajas para el CSS, la revisión no reveló diferencias entre los dos sistemas en los principales resultados estudiados. Estos resultados eran la NAVM  y la mortalidad. Esta revisión identificó pocos ensayos con alta calidad metodológica, por lo que se requieren más estudios de alta calidad metodológica, en particular para aclarar los beneficios y los riesgos del CSS para diferentes modalidades de asistencia respiratoria y en diferentes tipos de pacientes.

El ECA(3) compara los cambios en el dolor, la oxigenación y la ventilación después de la succión endotraqueal con OSS y CSS en pacientes con injerto de revascularización coronaria (CABG). Se asignaron aleatoriamente 130 pacientes sometidos a CABG con VM para someterse a OSS (n = 75) o CSS (n = 55) durante 15 segundo. Los pacientes recibieron oxígeno al 100% durante 1 minuto antes y después de la succión. Se comparó el puntaje de dolor usando el Critical-Care Pain Objective Tool (CPOT) durante la succión entre los dos grupos. La presión arterial de oxígeno (PaO2), la proporcion PaO2 / fracción de oxígeno inspirado (FiO2) (PF) y la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) se compararon al inicio y 5 minutos después de la aspiración. La saturación periférica de oxígeno (SpO2) se comparó al inicio del estudio, durante la succión y en un intervalo de 1 minuto después de la succión durante 5 minutos entre los dos grupos. Los pacientes tuvieron puntuaciones semejantes en el CPOT, es decir, 3,21 (1,89) y 2,94 (1,56) tanto en los OSS como en los CSS respectivamente. La SpO2 no cambió significativamente entre los dos grupos. Los cambios en la proporción de PaO2 y PF fueron más significativos en el OSS que en el CSS (P = 0,007). Los pacientes con OSS tuvieron una PaCO2 más alta que aquellos con CSS, 40,54 (6,56) versus 38,02 (6,10), y el valor de P fue de 0,027. El estudio reveló que el dolor de los pacientes y los cambios de SpO2 son similares después de la succión endotraqueal en ambos sistemas de succión. Sin embargo, la oxigenación y la ventilación se conservan mejor con un CSS.

El estudio observacional(4) investiga los efectos de un CSS sobre la incidencia de NAVM, la contaminación del circuito de succión y los eventos adversos (EA) en comparación con un enfoque de OSS en una UCI general. Los pacientes adultos con VM fueron incluidos consecutivamente. Los datos se recolectaron durante 4 períodos de 1 mes en los que se usaron CSS y OSS de forma alternada. Los cultivos de las vías respiratorias se obtuvieron en la intubación, después de 72 h y todos los lunes. Después de cambiar la CSS y en la extubación, se cultivó la punta del catéter. Se monitorearon los eventos de EA y desaturación durante la succión. No se detectaron diferencias en la colonización de la vía aérea al ingreso entre los grupos. El grupo de CSS tuvo un puntaje de fisiología aguda simplificado (SAPS) III más alto y también un aumento no significativo de la incidencia de NAVM. Se obtuvieron cultivos positivos en el 50% de todos los catéteres con CSS. No hubo contaminación interpaciente en ninguno de los grupos. Se vieron seis EA frente a uno (CSS/OSS) relacionados con la oclusión del tubo y la obstrucción de la secreción. Las desaturaciones en la succión fueron poco frecuentes en ambos grupos. Concluye el estudio que en el CSS no se observaron efectos beneficiosos sobre la incidencia de NAVM o contaminación entre pacientes en comparación con el OSS. Una alta frecuencia de contaminación del circuito en el grupo de CSS en paralelo con problemas de eliminación de secreciones experimentadas parece desfavorable y en concordancia con estudios previos.

Un manual de procedimiento para la aspiración de secreciones de las vías aéreas(5) basado en una Guía de Práctica Clínica(6) de la "American Association for Respiratory Care", para eliminar las secreciones, favorecer la ventilación pulmonar y prevenir las infecciones respiratorias, señala que la eliminación puede ser por medio de dos técnicas (el manual describe detalladamente ventajas e inconvenientes de ambas técnicas), sin sugerir una sobre otra:

  • Aspiración abierta (OSS): Se refiere a la aspiración en la que, para realizar la técnica, se precisa desconectar el circuito del respirador. Se utilizan sondas de aspiración de un solo uso.
  • Aspiración cerrada (CSS): Aspiración de secreciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica, en la que no se precisa desconectar el circuito del respirador. Facilita la VM y la oxigenación continua durante la aspiración y evita la pérdida de presión positiva (o desreclutamiento). Se emplean sondas de aspiración de múltiples usos.

Señala que estas técnicas se utilizarán según el estado y características del paciente. Se deben tener diversas precauciones durante el procedimiento: no aspirar de forma rutinaria, solo cuando sea necesario; aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer la broncoaspiración; la aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC);  valorar el adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos con PIC elevada; la aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial por estimulación vagal, etc.
La aspiración está contraindicada en el caso de broncoespasmo, edema laríngeo y problemas mecánicos (obstrucción por cuerpo extraño).  Hay  que  realizar  esta  técnica  con  precaución  en  el caso  de  hemorragia pulmonar  masiva,  alteraciones  de  la  coagulación,  hemorragias  nasofaríngeas, varices  esofágicas, traqueostomía  reciente,  cirugía  gástrica  con  anastomosis alta y cirugía de vías respiratorias superiores. No obstante, la aspiración de secreciones es un procedimiento necesario en pacientes con vías  aéreas  artificiales.  La  mayoría  de  las  contraindicaciones  se  refieren al riesgo del paciente de tener reacciones adversas o agravamiento de su estado clínico como consecuencia del procedimiento.  Cuando  la aspiración endotraqueal  está  indicada, no hay contraindicaciones absolutas, ya que la decisión de no aspirar con el fin de evitar reacciones adversas puede ser fatal.

Un trabajo fin de Máster sobre el conocimiento de las enfermeras sobre aspiración de secreciones por OSS y CSS en pacientes intubados de la UCI(7) recomienda durante la aspiración de secreciones, para evitar complicaciones:

  • Cumplimiento de las medidas de bioseguridad para la protección y para reducir o eliminar los riesgos para el personal, la comunidad y el medio ambiente, que pueden ser producidos por agentes infecciosos, físicos, químicos y mecánicos; estos son métodos de barrera en el procedimiento OSS, y no muy necesario para CSS.
  • En pacientes en estado crítico que están conectados a un VM, y que tienen una traqueostomía y un tubo endotraqueal, es muy necesario realizar el procedimiento de aspiración de secreciones, ya sea OSS o CSS.
  • Se debe tener en cuanta: hidratación, humidificación, drenaje, este procedimiento tiene que ser completamente estéril, realizar la limpieza del tubo, la hiperoxigencion y la ventilación antes de iniciar la aspiración de secreciones.

Enfermería debe valorar al paciente antes de realizar la aspiración de secreciones, ya que no está exenta de riesgos; por tal motivo, solo se realiza este procedimiento siempre y cuando sea necesario, identificando los posibles síntomas siguientes:

  • Nivel de conciencia: cuando está consciente y se realiza la aspiración, el paciente puede presentar náuseas y algunas veces vómitos.
  • Visibilidad de secreciones en el TET o en vías aéreas.
  • Dificultad respiratoria, sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o ásperos, ronquidos y crepitación, disminución del murmullo vesicular, respiración superficial, disnea súbita, cianosis, diaforesis profusa.
  • Disminución en la saturación arterial de O2 y también cuando se aumenta la presión de gas carbónico.
  • Aumento de la producción de secreciones, producido por la irritación de la mucosa por el tubo da lugar.
  • Arritmias cardíacas, taquipnea, taquicardia o bradicardia por hipoxia debido a acúmulo de secreciones.
  • Ansiedad, agitación o cambios en el nivel de conciencia.
  • Evidencia del aumento en la presión transtorácica y en el descenso del volumen minuto.
  • Presencia de tos durante la inspiración, en enfermos conectados a mecanismo de VM.
  • En hipertensión o hipotensión o también en el aumento de los PIC.
  • Aumento de presión pico (procurar aspirar antes que llegue a saltar alarma de presión, peligro de barotrauma).
  • Volumen minuto disminuido

Respecto a cada una de las técnicas de aspiración de secreciones aporta como información adicional:

  • La técnica OSS: consiste en desconectar el TET o traqueostomía del respirador y fuentes de oxígeno, se inserta un catéter para uso simple en el extremo abierto del tubo de la aspiradora el cual se introduce por el TET o traqueotomía por un lapso corto de tiempo de 10 a 12 segundos. Se produce el ingreso del oxígeno del ambiente por la sonda endotraqueal y asciende a la sonda de aspiración de secreciones, juntamente con secreciones y también otras sustancias. La presión positiva final (PEEP) de la aspiración no se mantiene, porque el ventilador mecánico esta desconectado del paciente, durante este periodo las vías áreas menores y también los alveolos tienen un alto porcentaje de colapsar, se producirá una disminución de oxígeno en sangre (hipoxemia), además que la hiperinsuflación con bolsa de reanimación manual, se usara para hiperinflar los dos pulmones y de esta forma abrir las vías áreas menores antes de aspirar las secreciones. El OSS para realizar la limpieza de las vías áreas, aparentemente no es complicado pero es de suma importancia y sobre todo bien realizado y es costoso, porque se necesitan dos personas para realizar correctamente el procedimiento, una que realiza el procedimiento en sí y otra asistirá a la primera durante el procedimiento; también el uso de una bolsa de reanimación manual, y como es un procedimiento estéril, se requiere el uso de guantes estériles durante todo el procedimiento.
  • La técnica CSS: conocida como aspiración en serie. Consiste en un catéter de aspiración colocado en el interior de un manguito que se adapta directamente al tubo del ventilador permitiendo la aspiración del paciente mientras es ventilado simultáneamente. Hay varias ventajas al realizar la técnica de aspiración por circuito cerrado (SCAT): se mantiene la oxigenación y de la presión positiva final (PEEP), disminución de las complicaciones que se relacionan con la hipoxemia y la protección del personal. En cuanto a los problemas relacionados con el SCAT son: auto-contaminación, aspiración inadecuada y riesgo de extubación no intencionada por el poco añadido al sistema de tubos del ventilador, permite mantener la oxigenación y la ventilación,  lo que es un beneficio cuando se requiere niveles altos de presión inspirada de O2 o de la PEEP, durante la asistencia respiratoria mecánica. Además, este procedimiento disminuye significativamente el riesgo de la desimanación de las secreciones en la tráquea en forma de aerosol en su producción de tos indeficiente o 25 inadecuada por la realización del procedimiento.  El uso de esta técnica debe considerarse en el caso de pacientes que desarrollan una inestabilidad cardiorrespiratoria. Se requiere el uso de guantes limpios  durante todo el procedimiento.

* Las secreciones traqueales, en los pacientes con VM, se extraen mediante un catéter que pasa a través del tubo endotraqueal. El catéter de aspiración puede introducirse mediante la desconexión del paciente del respirador (OSS) o mediante la introducción del catéter en el circuito ventilatorio (CSS).

Referencias (7):

  1. Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH, Bonten MJ. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):260-70. [Resumen] [Consulta: 30/11/2017]
  2. Subirana M, Solà I, Benito S. Sistemas de aspiración traqueal cerrados versus sistemas de aspiración traqueal abiertos para pacientes adultos con ventilación mecánica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Texto Completo] [Consulta: 30/11/2017]
  3. Mohammadpour A, Amini S, Shakeri MT, Mirzaei S. Comparing the effect of open and closed endotracheal suctioning on pain and oxygenation in post CABG patients under mechanical ventilation. Iran J Nurs Midwifery Res. 2015 Mar-Apr;20(2):195-9. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 30/11/2017]
  4. Åkerman E, Larsson C, Ersson A. Clinical experience and incidence of ventilator-associated pneumonia using closed versus open suction-system. Nurs Crit Care. 2014 Jan;19(1):34-41. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 30/11/2017]
  5. Blázquez Villacastín C, de Fresno Cerezo R, Hernández Valiño A. Aspiración de secreciones de la vía aérea. HGU Gregorio Marañón. Salud Madrid. Versión 3. 2013 [Texto Completo] [Consulta: 30/11/2017]
  6. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir Care 2010 Jun; 55(6):758-764. [Texto Completo] [Consulta: 30/11/2017]
  7. Olarte Quispe L, Rodas Ramos JL, Rosas Rivadeneira S. Conocimientos y prácticas de los profesionales de enfermería sobre aspiración de secreciones por circuito abierto y cerrado en pacientes intubados de la Unidad de Terapia Intensiva. Universidad Peruana Unión. Unidad de Posgrado de Ciencias de la Salud. Escuela de Posgrado. Lima, julio de 2017. [Texto Completo] [Consulta: 30/11/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia
  9. Protocolo: 1 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En pacientes sépticos ¿qué técnica se debe realizar para aspirar las secreciones del tubo orotraqueal para evitar complicaciones, abierta o cerrada? Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22073&idsec=453

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