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¿Es la morfina el mejor analgésico para el tratamiento del dolor en un paciente atendido por un síndrome coronario agudo?

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Incluida en el banco de preguntas el 07/12/2017. Temas relacionados: Cardiovascular , Urgencias/Emergencias , Uso Racional Medicamentos .

Respuesta

Aunque la morfina se ha utilizado durante muchos años como primera línea de terapia para el dolor asociado al síndrome coronario agudo(SCA), esta recomendación no se sustentaba en una base sólida de estudios experimentales. Estudios descriptivos, que sugieren peores resultados en salud cuando se utiliza morfina en el contexto de un SCA sin elevación del segmento ST; y la demostración de que reduce los niveles plasmáticos de clopidogrel y de otros antiagregantes, ha matizado la recomendación de su empleo recogida en sumarios de evidencia y en las guías de práctica clínica más recientes. Actualmente en pacientes atendidos por dolor torácico de posible origen isquémico, se recomienda que se reserve el empleo de morfina a los pacientes en el que el dolor sigue siendo importante tras la administración de nitratos.

Los sumarios de evidencia de Uptodate(1-3) señalan que, en el contexto de un infarto agudo de miocardio(IAM) si fuera posible debería evitarse la morfina intravenosa y reservarse para pacientes con un nivel inaceptable de dolor tras tratamiento con nitratos. Similar recomendación encontramos en el de Dynamed plus(4) y en el Best Practice(5).

Las referencias fundamentales que aportan los sumarios para cuestionar el rol de agente de primera línea de la morfina, al igual que una revisión narrativa reciente(6), son un estudio retrospectivo que sugiere que el empleo de la morfina se asociaría a un incremento de la mortalidad en pacientes con un SCA sin elevación del segmento ST(7) y los resultados de dos ensayos clínicos que muestran una disminución de los niveles plasmáticos de clopidogrel y de otros antiagregantes cuando se administra morfina(8,9).

Una guía de práctica clínica americana, que aborda el manejo del IAM sin elevación del segmento ST(10),  establece la siguiente recomendación: "en ausencia de contraindicaciones parece razonable administrar sulfato de morfina intravenoso a los pacientes con IAM, sin elevación de ST, cuando persista el dolor torácico a pesar del tratamiento con medicación antiisquémica a la máxima dosis tolerada (recomendación Clase IIb. Nivel de evidencia B)*

Dos guías europeas señalan que la morfina u otros opiáceos alternativos quedarían reservados en los pacientes  con IAM sin elevación del ST,  si persiste el dolor a pesar de tratamiento con nitratos (11) o que habría que valorar su empleo para aliviar el dolor en pacientes con IAM y elevación del ST(12)(Recomendación IIA, nivel de evidencia C)*

*Ver clasificación de recomendaciones y de niveles de evidencia en el texto completo de las guías.

Un ensayo clínico, randomizado doble ciego, realizado para comparar el efecto analgésico de morfina frente a fentanilo en pacientes con dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo, atendidos en urgencias extrahospitalarias, fue publicado en 2016(13). De un total de 187 pacientes, 99 fueron distribuidos al grupo de morfina y 88 al grupo de fentanilo. No hubo diferencias significativas entre los cambios en las puntuaciones analógicas visuales y las puntuaciones de la escala de calificación numérica para el dolor entre los dos grupos (p = 0,16 y p = 0, 15, respectivamente). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos con respecto a la hipotensión (morfina 5,1% vs. fentanilo 0%, p = 0,06). Las características basales, la necesidad de una dosis adicional y otros eventos adversos entre los dos grupos no fueron estadísticamente diferentes.

Un protocolo de  revisión sistemática se inició en 2017 con el objetivo de de evaluar la eficacia clínica y la seguridad de la morfina como analgésico en pacientes con dolor torácico de presunto origen cardíaco isquémico(14). La revisión, de la que no se han publicado todavía los resultados, tratará de responder a las siguientes preguntas:

  • En pacientes con dolor torácico agudo de presunto origen cardíaco isquémico, ¿cuál es el efecto de la morfina, en comparación con cualquier otro régimen analgésico, sobre la mortalidad y otros resultados clínicos importantes para el paciente?
  • En pacientes con dolor torácico agudo de presunto origen cardíaco isquémico, ¿cuál es el perfil de seguridad de la morfina, en comparación con cualquier otro régimen analgésico?

Referencias (14):

  1. Reeder GS, Awtry E, Mahler SA. Overview of the acute management of ST-elevation myocardial infarction.This topic last updated: Sep 19, 2017. In: Uptodate, James Hoekstra, Christopher P Cannon (Eds) , UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  2. Aroesty JM, Simons M, Breall JA. Overview of the acute management of non-ST elevation acute coronary syndromes. This topic last updated: Sep 13, 2017. In: Uptodate, James Hoekstra, Christopher P Cannon (Eds) , UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Reeder GS, Awtry E, Mahler SA. Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department. his topic last updated: Oct 03, 2016. In: Uptodate, James Hoekstra, Christopher P Cannon (Eds) , UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  4. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116779, Acute coronary syndromes; [updated 2017 Nov 27, consultado el 5 de diciembre de 2017]; [about 122 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116779. Registration and login required.
  5. Ashwath ML,Gandhi S.ST-elevation myocardial infarction. Best Practice del BMJ.Last updated: Feb 13, 2017[Consultado el 5 de diciembre de 2017 en Bestpractice.bmj.com]
  6. McCarthy CP, Donnellan E, Wasfy JH, Bhatt DL, McEvoy JW. Time-honored treatments for the initial management of acute coronary syndromes: Challenging the status quo. Trends Cardiovasc Med. 2017 Oct;27(7):483-491 [Resumen] [Consulta: 07/12/2017]
  7. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman EM, Peacock WF, Pollack CV Jr, Gibler WB, Peterson ED; CRUSADE Investigators. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005 Jun;149(6):1043-9. [Resumen] [Consulta: 07/12/2017]
  8. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, Schoergenhofer C, Derhaschnig U, Sunder-Plassmann R, Jilma-Stohlawetz P, Mannhalter C, Posch M, Jilma B. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):630-5. [Resumen] [Consulta: 07/12/2017]
  9. Parodi G, Valenti R, Bellandi B, Migliorini A, Marcucci R, Comito V, Carrabba N, Santini A, Gensini GF, Abbate R, Antoniucci D. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 16;61(15):1601-6. [Resumen] [Consulta: 07/12/2017]
  10. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426. [Texto Completo] [Consulta: 07/12/2017]
  11. Roffi M, et al.; Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. [Texto Completo] [Consulta: 07/12/2017]
  12. Ibanez B, et al.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Texto Completo] [Consulta: 07/12/2017]
  13. Weldon ER, Ariano RE, Grierson RA. Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain. Prehosp Emerg Care. 2016;20(1):45-51. [Resumen] [Consulta: 07/12/2017]
  14. Kurtis Poole, Richard Borrett, Keith Couper, Gavin Perkins. The efficacy and safety of morphine for analgesia in patients with presumed ischaemic acute cardiac chest pain: a systematic review and meta-analysis. PROSPERO 2017 CRD42017060656 Available from: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017060656 [Texto Completo] [Consulta: 07/12/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 3 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia
  9. Protocolo: 1 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Es la morfina el mejor analgésico para el tratamiento del dolor en un paciente atendido por un síndrome coronario agudo? Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22076&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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