En esta situación clínica, podría estar indicado el tratamiento farmacólogico para la osteoporosis, exclusivamente si el riesgo de fractura osteoporótica mayor en los próximos 10 años fuera alto.
Tras la revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y sumarios de evidencia(7,8) concluimos que en la situación clínica que se plantea (mujer posmenopáusica con densidad mineral ósea [DMO] normal) tan sólo estaría indicado el tratamiento farmacológico (junto con la adopción de medidas preventivas higiénico-dietéticas [basadas en asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D, realizar ejercicio regular, reducir el consumo de alcohol y dejar de fumar] y de medidas para la prevención de caídas) en el supuesto de que la evaluación del riesgo de fractura (en general realizada utilizando la herramienta de evaluación de riesgos de fractura de la Organización Mundial de la Salud, FRAX®, ver abajo) estime que la paciente tiene un riesgo de fractura osteoporótica mayor a los 10 años alto (≥ 20%) (o en el caso de un riesgo moderado, 10-20%, tras aportar información sobre beneficios y riesgos de tratamiento y tomar una decisión consensuada con la paciente).
Sin embargo, en algunas de las guías se considera iniciar tratamiento farmacológico solo en caso de que la mujer, además de un riesgo de fractura alto, presente una baja DMO (osteopenia, definida como T-score de -1,0 a -2,5)(1,2,5,6).
La actualización de la GPC del “American College of Physicians” sobre el tratamiento de la osteoporosis(1) recomienda tomar la decisión de tratar a las mujeres con osteopenia, de 65 años o más, con alto riesgo de fractura, tras un análisis de las preferencias del paciente, su perfil de riesgo de fractura y los beneficios, daños, y costes de los medicamentos. (Grado: recomendación débil; evidencia de baja calidad)*
Plantea que para determinar el riesgo de fractura los clínicos pueden usar su propio juicio, o pueden usar una herramienta de evaluación del riesgo, como FRAX® (aunque añade que, a pesar de que FRAX® es ampliamente utilizada, no hay evidencia de ensayos clínicos aleatorios [ECAs] que demuestren un beneficio en la reducción de fracturas cuando se utilizan las puntuaciones de FRAX® para la toma de decisiones de tratamiento).
Una GPC australiana también publicada en 2017(2) recomienda que debe considerarse el tratamiento con bifosfonatos para la prevención primaria de fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia, con menopausia al menos hace 10 años. En esta guía se define como pacientes de alto riesgo de fractura mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con osteoporosis según los criterios de DMO o una fractura previa por trauma mínimo (incluso con un T-score normal).
Una GPC canadiense sobre el abordaje de la osteoporosis(3) sugiere que en todas las mujeres y hombres con uno o más factores de riesgo, mayores de 65 años, se realice una evaluación del riesgo absoluto de fractura. Y propone como herramientas para la evaluación del riesgo CAROC (“Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada”, en http://www.osteoporosis.ca/multimedia/pdf/CAROC.pdf) (que estratifica a mujeres y hombres mayores de 50 años en base al riesgo de fractura osteoporótica mayor en 10 años en riesgo bajo [<10%], moderado [10% -20%] o alto [> 20%]), o FRAX® (ver abajo).
Respecto a la indicación de tratamiento farmacológico, en base a los resultados de esta evaluación establece que:
- En individuos con un nivel de riesgo absoluto de moderado (riesgo de fractura a los 10 años > 10%) a alto (riesgo de fractura a los 10 años > 20%): debe ofrecerse terapia farmacológica. Matiza, sin embargo, que las personas evaluadas con riesgo moderado de fractura deben ser informadas sobre su riesgo de fractura y los beneficios y daños del tratamiento para que el paciente pueda decidir si desea continuar con el tratamiento farmacológico.
- En individuos con un nivel de riesgo absoluto bajo (riesgo de fractura a los 10 años < 10%): se considera suficiente la adopción de medidas de estilo de vida que incluyen ejercicio, prevención de caídas, optimización de la ingesta de calcio y vitamina D, y si es relevante, dejar de fumar y disminuir la ingesta alta de alcohol; no se requeriría en consecuencia terapia farmacológica. En estos pacientes se plantea además que se reevalúe el riesgo de fractura con FRAX® en cinco años (es poco probable que la DMO cambie el manejo ofrecido en intervalos de <5 años).
De forma similar, en la actualización de 2014 de la GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”(4) se considera asociar terapia farmacológica en mujeres posmenopáusicas si el riesgo absoluto de fractura a 10 años es > 20% (alto) (después de descartar causas secundarias de baja DMO). En las mujeres con un riesgo moderado (10% a 20%), la decisión se debería adoptar de forma individualizada. Y en el caso de mujeres que tienen un bajo riesgo de fractura (<10%) se considera que pueden ser tratadas de forma conservadora, después de la exclusión de causas secundarias de pérdida de hueso, con la adopción de las estrategias de prevención ya comentadas.
En la GPC de osteoporosis del “American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology”(5), se incluye entre las recomendaciones respecto a quién necesita tratamiento farmacológico, que deberían tratarse con medidas farmacológicas las mujeres posmenopáusicas y los hombres de 50 años o mayores que presentan un T-score entre -1,0 y -2,5 en la columna vertebral, cuello femoral, cadera o radio, si la probabilidad de fracturas osteoporóticas mayores en la herramienta FRAX® es ≥ 20% o la probabilidad a los 10 años de fractura de cadera es ≥ 3% (en EE.UU.) o por encima del umbral específico del país (en otros países o regiones).
Similares recomendaciones a las de esta guía se adoptan en los sumarios de evidencia de Uptodate y Dynamed(7,8).
Y en el algoritmo de manejo de la osteoporosis que propone la GPC escocesa de SIGN actualizada en 2015(6) se propone que:
-
En pacientes con edad ≥ 50 años con factores clínicos de riesgo o en pacientes < 50 años con factores clínicos de riesgo muy fuertes se realice una valoración del riesgo de fractura.
-
En el supuesto de que el riesgo estimado fuese ≥ 10% se realizaría un DXA y si los resultados no revelan un T-score ≤ -2,5 en columna o cadera se indicaría la corrección de los factores de riesgo, tratar las condiciones subyacentes y reevaluar (el intervalo para repetir el DXA debería decidirse de forma individualizada).
FRAX®: Herramienta de valoración del riesgo de fractura para hombres y mujeres de entre 40 y 90 años, desarrollado por el centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Universidad de Sheffield (Reino Unido). Estima el riesgo de fractura a 10 años (de fractura cadera y de fractura osteoporótica mayor [fractura clínica de columna vertebral, de cadera, de antebrazo o de húmero]). Para el cálculo del riesgo de fractura se tienen en cuenta los siguientes factores: edad en años, sexo, índice de masa corporal (Kg/m2), fractura previa, fractura de cadera de los padres, fumador actual, tratamiento con glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria e ingesta de tres o más unidades de alcohol/día; además permite asociar, o no, el valor de la DMO del cuello del fémur(9).
Herramienta en español disponible en el enlace: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp
*Ver en el texto completo de la guía.
