En base a la información que aportan las preguntas publicadas en el Banco de preguntas de Preevid que hacen referencia a la indicación de calcio y/o vitamina D en mujeres gestantes (ver abajo):
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Los suplementos de calcio (entre 1 y 2 g/día) estarían indicados, con el objetivo de prevenir la preeclampsia, en mujeres gestantes con una dieta baja en calcio, fundamentalmente si la mujer tiene un riesgo elevado de preeclampsia.
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En nuestro medio no se recomienda el suplemento de vitamina D durante la gestación; no obstante, datos de estudios observacionales revelan que niveles séricos maternos bajos de vitamina D se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, entre ellos un mayor riesgo de preeclampsia y de parto prematuro.
Se ha procedido a actualizar esta información mediante la consulta de recientes guías de práctica (GPC)(1-3), un sumario de evidencia(4) y un documento de consenso(5) y se concluye que:
- Los suplementos de calcio estarían indicados en el caso de mujeres gestantes cuya dieta no permite alcanzar los niveles recomendados.
- En nuestro medio no se recomienda de forma rutinaria la suplementación con vitamina D durante el embarazo. Sin embargo, estaría indicada dicha suplementación (1.000-2.000 UI/día) en mujeres embarazadas en las que se constate deficiencia de vitamina D, ya que el déficit de esta vitamina durante la gestación se ha asociado a resultados adversos maternos y neonatales(6,7). A este respecto, los documentos consultados comentan que la determinación de los niveles séricos de vitamina D no estaría indicada de forma rutinaria; podría estar indicada en caso de gestantes con alto riesgo de deficiencia de vitamina D como sería el caso de mujeres de piel oscura, dieta vegana, poca exposición a la luz del sol, antecedentes de un bebé con raquitismo o un índice de masa corporal (IMC) > 30.
La GPC que publica Guiasalud sobre la atención durante el embarazo y el puerperio(1) establece que el suplemento con vitamina D en mujeres embarazadas produce un aumento significativo de los niveles de vitamina D en la mujer al final del embarazo, fundamentalmente cuando se toma en dosis diarias frente a no tratamiento o placebo. Sin embargo, la calidad de la evidencia es baja y no hay evidencias claras de que este aumento de los niveles de vitamina D (en mujeres sin deficiencia previa de esta vitamina) tenga efectos significativos en la mejora de los resultados obstétricos
Respecto al calcio refiere que se aconseja a las mujeres un aporte dietético extra de calcio teniendo en cuenta que el requerimiento de este nutriente por parte del feto puede ser hasta de 250 mg diarios en el tercer trimestre.
Una GPC australiana sobre suplementación de vitaminas y minerales en el embarazo(2) plantea que entre las mujeres con mayor riesgo de deficiencia de vitamina D se incluyen (i) aquellas con exposición reducida a la luz solar (como las mujeres que usan velo), (ii) aquellas que usan protector solar regularmente, (iii) mujeres de piel oscura, (iv) madres de bebés con raquitismo y (v) mujeres con un IMC > 30. En estas circunstancias, se debería considerar la determinación de los niveles séricos de vitamina D y administrar suplementos en caso necesario. Como recomendación basada en el consenso proponen:
- En mujeres embarazadas con un nivel de vitamina D por debajo de 50 nmol/L:
- ante niveles de 30-49 nmol/L, comenzar con 1.000 UI (25 μg)/día;
- en mujeres embarazadas con niveles <30 nmol/L deben comenzar 2.000 UI (50 μg)/día.
- Repetir la determinación del nivel de vitamina D a las 28 semanas de gestación.
- Las mujeres embarazadas con un nivel de vitamina D superior a 50 nmol/L deberían tomar 400 UI de vitamina D al día como parte de un preparado multivitamínico.
En relación a la suplementación con calcio, recomienda (recomendación basada en el consenso) que si la mujer no toma productos lácteos en su dieta habitual y no consume alimentos alternativos ricos en calcio, debería tomar un suplemento de calcio de al menos 1.000 mg/día.
En un documento de consenso del “American College of Obstetricians and Gynecologists”, actualizado en 2017, sobre el cribado y la suplementación con vitamina D durante el embarazo(4), se informa que, en este momento, no hay pruebas suficientes para apoyar la recomendación de evaluar en todas las mujeres embarazadas la deficiencia de vitamina D. En aquellas mujeres embarazadas que se considera presentan un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, puede considerarse la determinación de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) y estos deben interpretarse en el contexto de la circunstancia clínica individual. Cuando se identifica una deficiencia de vitamina D durante el embarazo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que suplementos de 1.000-2.000 UI/día de vitamina D son seguros pero para establecer la recomendación sobre la suplementación de rutina con vitamina D durante embarazo se precisa de más estudios pues en este momento, no hay evidencia suficiente para recomendar la administración rutinaria de suplementos de vitamina D para la prevención del parto prematuro o la preeclampsia.
El sumario de evidencia de Uptodate(5) sobre nutrición durante el embarazo, en cuanto al calcio establece que:
- En mujeres con una ingesta dietética baja de calcio, la administración de altas dosis de suplementos de calcio puede reducir el riesgo de desarrollar un trastorno hipertensivo del embarazo. Sin embargo, la administración de suplementos de calcio no parece reducir este riesgo en mujeres sanas y nulíparas en quienes la ingesta dietética de calcio basal es adecuada.
- Además, se hace referencia a la actualización de una revisión sistemática de la Cochrane(8) que aborda el papel de la suplementación con calcio para mejorar los resultados del embarazo y del lactante (no prevenir o tratar la hipertensión), y que muestra que la administración de suplementos de calcio no redujo el riesgo de parto prematuro espontáneo o bajo peso al nacer:
En esta versión de la revisión sistemática se evaluaron los datos de 23 ensayos clínicos en los que se incluyeron 18.587 gestantes (aunque sólo 17.842 mujeres fueron incluidas en los análisis finales) que recibieron suplementos de calcio (entre 300 mg y 2.000 mg por día) frente a placebo o no tratamiento. El análisis de los resultados no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres que recibieron suplementos de calcio y las que no en términos de reducción de los partos prematuros de menos de 37 semanas de gestación (cociente de riesgo [riesgo relativo, RR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 1,05; 13 estudios, 16.139 mujeres) o de menos de 34 semanas de gestación (RR 1,04; IC 95% 0,80 a 1,36, cuatro ensayos, 5.669 mujeres). Tampoco hubo diferencias significativas en el peso al nacer entre los dos grupos de tratamiento (RR 0,93, IC del 95%: 0,81 a 1,07; seis ensayos, 14.162 lactantes). Sin embargo, en comparación con el grupo de control, las mujeres en el grupo de suplemento de calcio dieron a luz a bebés con peso ligeramente mayor (diferencia de medias 56,40 gramos; IC 95% 13,55 a 99,25; 21 ensayos, 9.202 mujeres); aunque la significación clínica de esta diferencia de peso se considera incierta.
Respecto al papel de la suplementación rutinaria con vitamina D en el embarazo, el sumario plantea que es un área de investigación activa y controvertida, y que no hay clara evidencia de que los suplementos reduzcan los resultados adversos del embarazo (por ejemplo, preeclampsia, muerte fetal) o de la descendencia (por ejemplo, muerte neonatal , asma, densidad mineral ósea). En este caso hace referencia a la revisión sistemática de la Cochrane de 2016(9) ya comentada en una pregunta Preevid previa (ver abajo) en la cual las mujeres embarazadas que recibieron suplementos diarios de vitamina D tuvieron niveles más altos de 25-OH-D a término que las que recibieron placebo, y un aparente menor riesgo de preeclampsia, bajo peso al nacer y parto prematuro (aunque cuando los suplementos de vitamina D se combinaron con suplementos de calcio, el riesgo de parto prematuro aumentó). No obstante los autores concluyeron que no está clara la importancia clínica del aumento de las concentraciones séricas de 25-OH-D y que tampoco está claro si la administración de suplementos de vitamina D debe recomendarse como parte de la atención prenatal de rutina a todas las mujeres para mejorar los resultados maternos e infantiles; se consideran son necesarios ensayos aleatorios adicionales rigurosos y suficientemente grandes para confirmar los efectos de los suplementos de vitamina D en los resultados del embarazo.
Por otro lado comentar que la actualización de 2017 de la GPC de NICE sobre la atención al embarazo(3) recomienda la administración rutinaria, en todas las mujeres embarazadas, de suplementos de vitamina D (10 μg/día; 400 UI) durante el embarazo y mientras dure la lactancia.
