Tal y como está planteada la cuestión, consideramos que habría que valorar dos aspectos: por un lado la indicación, en el paciente adulto, de algún tipo de medio de contraste (intravenoso [IV], oral o rectal) al realizar una tomografía computarizada (TC) ante un cuadro clínico de dolor abdominal agudo no traumático atendido en un Departamento de Emergencias (DE); por otro, la utilidad diagnóstica de la asociación de un contraste oral en un pacientes en el que se plantea realizar un TC con contraste IV por el mismo motivo.
Tras revisar la documentación seleccionada concluimos por un lado que, aunque habitualmente se recomienda la utilización de un medio de contraste IV en un paciente adulto con estas característica clínicas, hay estudios observacionales que muestran que el rendimiento diagnóstico de una TC sin contraste puede ser comparable; por otro lado, no se recomienda la administración sistemática de un medio de contraste oral en un paciente en el que se realiza un TC con contraste IV debido a que retrasa la evaluación del paciente, aumenta la estancia en urgencias y puede tener otros efectos adversos, sin que mejore la precisión diagnóstica de la prueba.
No se han localizado guías de práctica clínica (GPC) que aborden el manejo diagnóstico del dolor abdominal agudo en emergencias de forma global. En una GPC centrada en la evaluación y el manejo en el DE del paciente con sospecha de apendicitis(1) se analiza el papel del contraste en el paciente adulto y como recomendación se establece que en pacientes adultos sometidos a una TC por sospecha de apendicitis, se debería realizar una TC abdominal y de la pelvis con o sin contraste (IV, oral o rectal), teniendo en cuenta que la adición de contraste IV y oral puede aumentar la sensibilidad de la TC para el diagnóstico de apendicitis. (Nivel de recomendación B) *
En otra GPC más reciente del “American College of Radiology”(2), también focalizada en el paciente con dolor en el cuadrante inferior derecho (sospecha de apendicitis), se considera como prueba de elección para la evaluación de pacientes adultos (con presentación típica o atípica de apendicitis), el TC con contraste IV (es el procedimiento radiológico con la calificación de rendimiento diagnóstico más alta); no obstante, se añade que si el contraste IV está contraindicado un TC sin contraste sería, habitualmente, apropiado. Respecto a la adición de contraste oral se comenta en la guía que los estudios señalan que no aporta un incremento de la sensibilidad y de la especificidad en relación con la realización únicamente de la TC con contraste IV, y dado que supone un aumento del tiempo de examen, pueden haber problemas con la tolerancia del paciente y existe una posible mayor exposición a la radiación por TC en pacientes con contraste entérico de alta densidad, la evidencia tiende a ser contraria al uso rutinario de contraste oral, cuando se usa contraste IV.
Similar información encontramos en las GPC del “American College of Radiology” que revisan el procedimiento diagnóstico del paciente con dolor en el cuadrante inferior izquierdo (sospecha de diverticulitis)(3) o con dolor abdominal no focalizado o sospecha de absceso abdominal(4).
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del paciente adulto con dolor abdominal en el DE(5) se indica que la mejora en la calidad de las imágenes proporcionadas por las TC contemporáneas ha planteado dudas sobre la necesidad del uso de medio de contraste. Se hace referencia en este punto a un estudio de cohortes prospectivo(6) que comparó el rendimiento diagnóstico de la TC abdomino-pélvico sin contraste IV (TC-SC) y con contraste IV (TC-CC) en una muestra de 118 pacientes con dolor abdominal agudo. El estudio mostró un grado de acuerdo simple entre las dos modalidades cercano al 80%: hubo 21 pacientes en los que se produjo un desacuerdo significativo en las interpretaciones del TC-SC y del TC-CC, lo que resultó en un acuerdo simple del 79% (intervalo de confianza [IC] 95%: 70-87%); para parámetros radiológicos específicos, el acuerdo varió entre el 77 y el 100%. Posteriormente, dos radiólogos realizaron un análisis de acuerdo “post hoc” y solo se identificaron 5 interpretaciones discordantes entre TC-SC y TC-CC aunque en solo uno de estos pacientes, ambos radiólogos estuvieron de acuerdo en que hubo un resultado definitivamente discordante entre los dos estudios. Una revisión consensuada final no cegada valoró que gran parte del desacuerdo entre las interpretaciones estaba relacionado con la variación interobservador. Como conclusión se planteaba que el TC-SC debería ser una opción a considerar en el DE en pacientes adultos que presentan dolor abdominal agudo.
El sumario también hace mención a otro estudio de cohortes prospectivo(7) más reciente en el que se incluyó una muestra de 72 pacientes atendidos en un DE por dolor abdominal no traumático que fueron inicialmente evaluados con una TC-SC de abdomen y pelvis. El resultado primario evaluado, y definido como fallo diagnóstico, fue la necesidad de cirugía abdominal o la muerte como resultado de un proceso intraabdominal no encontrado en la TC-SC inicial, o una TC-CC posterior con un hallazgo que podría explicar la queja original de dolor abdominal y que no se observó en la TC-SC inicial, durante un período de observación de 7 días. La incidencia de fallos diagnósticos en este estudio fue del 0% (0/72) y se concluye igualmente que, con ciertos criterios de inclusión y exclusión, es probable que la TC-SC de abdomen y pelvis sea una modalidad diagnóstica fiable para la evaluación del dolor abdominal agudo no traumático en el DE.
Respecto al papel del contraste oral en el proceso diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo en el DE se han seleccionado tres estudios de cohortes(8-10), uno de ellos publicado en 2017, que de forma coincidente señalan que, en pacientes adultos seleccionados (con un índice de masa corporal > 25 y sin antecedentes de cirugía abdominal reciente), podría omitirse de forma segura el uso de un contraste oral a la hora de realizar una TC, sin compromiso de la eficacia diagnóstica de la prueba.
En el estudio de 2017, un estudio de casos-control anidado en una cohorte(8), los 348 pacientes se sometieron a una TC abdominal con contraste IV. El grupo de estudio incluyó a 174 pacientes que se sometieron a la TC sin contraste oral; el grupo de control incluyó a 174 pacientes emparejados por sexo y edad, que se sometieron a la TC con material de contraste oral, durante el mismo período de estudio. Cada grupo estaba formado por 82 hombres y 92 mujeres. La edad promedio de los dos grupos fue de 48 años. Los principales diagnósticos clínicos de los exámenes patológicos fueron apendicitis (17,5%), diverticulitis (10,9%) y colitis (5,2%); se encontró un examen de TC normal en el 34,8% de los pacientes. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la mayoría de los parámetros clínicos que se examinaron. Ninguno de los exámenes de los 174 pacientes del grupo de estudio resultó ser técnicamente inadecuado y, por lo tanto, ningún paciente tuvo que someterse a una exploración adicional para establecer un diagnóstico. La revisión por consenso de los radiólogos determinó que la falta de contraste oral fue insignificante en el 96,6% de los casos y que el material de contraste podría haber sido útil solo en 6 de los 174 pacientes del grupo de estudio (3,4%). Los radiólogos encontraron que el contraste oral fue útil solo en 8 de 174 pacientes del grupo control (4,6%). No hubo diferencias significativas entre los diagnósticos clínicos y radiológicos en ambos grupos (grupo de estudio, p = 0.261, grupo de control, p = 0.075). Los autores concluían que es posible la evaluación de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal no traumático con una TC abdominal con contraste IV y sin material de contraste oral, sin efecto en el rendimiento del diagnóstico radiológico. No obstante, añaden que el material de contraste oral debería utilizarse en pacientes delgados y en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal o una intervención quirúrgica reciente.
En los otros dos estudios de cohortes(9,10), retrospectivos, se encuentra que en pacientes adultos, con un IMC > 25, atendidos por dolor abdominal no traumático en un DE y evaluados con una TC con contraste IV, el hecho de no asociar un medio de contraste oral durante la evaluación no afectó al rendimiento diagnóstico de la prueba. En uno de los estudios(9), en solo 7 de los 375 (1,9%) pacientes tuvo que repetirse la TC con la utilización del contraste oral dentro de los 7 días tras la realización de la primera prueba; de estos 7 pacientes, ninguno tuvo un cambio significativo en el diagnóstico o en el manejo secundario a la administración de contraste oral. En el otro estudio(10), de los 1.992 pacientes incluidos solo 4 pacientes (0,2%) se sometieron a estudios repetidos de TC directamente relacionados con la ausencia de contraste oral en el examen inicial.
Por último comentar que en una revisión narrativa de 2016(11) se analiza el papel de la asociación de contraste oral y, tras revisar los estudios realizados al respecto se concluye que, hasta la fecha, el contraste oral no ha demostrado mejorar sustancialmente la precisión de la TC multidimensional para el diagnóstico de la gran mayoría de las anormalidades abdominales y pélvicas agudas en pacientes adultos que acuden a un servicio de urgencias. Además su uso tiene múltiples desventajas: el uso rutinario del contraste oral aumenta los costes, aumenta el tiempo medio transcurrido antes de la prueba y conduce a una duración (mediana) del paciente en el servicio de urgencias más larga.
