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Incluida en el banco de preguntas el 06/03/2018. Categorías: Neumología, Salud Infantil .

Oxigenoterapia de alto flujo en las bronquiolitis en hospitales comarcales o durante el transporte. La pregunta original del usuario era "¿Es la oxigenoterapia de alto flujo una opción de tratamiento en las bronquiolitis en hospitales comarcales o durante el transporte?"

En una pregunta publicada en marzo de 2016 en el Banco de preguntas de Preevid (ver abajo), se resumía, respecto a la eficacia de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) (empleo de oxígeno de alto flujo a través de cánula nasal humidificada) en lactantes con bronquiolitis, que parecía funcionar bien en estos pacientes pero que la evidencia era insuficiente para poder demostrar su efectividad y poder establecer recomendaciones clínicas firmes en cuanto a su uso.

Se ha procedido a actualizar la búsqueda y tras la revisión de los documentos seleccionados (los publicados a partir de 2017 y que valoran el uso de OAF fuera de una  Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales [UCIN]) destacamos que:

  • No se han identificado estudios en los que se valore la utilización de la OAF durante el transporte sanitario pero se han identificado 3 estudios observacionales(1-3) en los que se evalúa la efectividad de su uso fuera de una  UCIN (en urgencias o unidades de Pediatría general [UPG]). El estudio con un mayor tamaño muestral(1) encuentra que la instauración del OAF en las UPG se asoció con un aumento en el uso de la intervención sin cambios significativos en la duración total de la hospitalización, la estancia hospitalaria de la UCIN y la tasa de traslado a ella, la tasa de intubación o la tasa de reingreso a los 30 días en pacientes con bronquiolitis. No obstante, los otros dos estudios encuentran(2,3) que el uso de OAF en este contexto es seguro, con una baja tasa de fracaso del tratamiento, definido como la necesidad de traslado a UCIN o de intubación/parada cardio-respiratoria.

  • Además, en un ensayo clínico aleatorio (ECA)(4) se valora la efectividad, en el servicio de urgencias o UPG, de la OAF frente a tratamiento estándar con oxígeno a flujo bajo y se concluye que el uso precoz de la OAF no reduce el tiempo que los niños con bronquiolitis moderada precisan tratamiento con oxígeno aunque puede disminuir en número de niños que requieren traslado a una UCIN.

  • No se ha encontrado en la guía de práctica clínica (GPC)(5) y los sumarios de evidencia(6-8) consultados una posición firme y unánime en cuanto a la utilización de rutina de la OAF en niños con bronquiolitis (en una UCIN o fuera de ella).

En el ECA mencionado(4), sin cegamiento, 202 niños < 24 meses con bronquiolitis moderada fueron aleatorizados a recibir oxígeno, humidificado y caliente, a  flujo alto (OAF) a través de una cánula nasal apropiada para la edad (flujo máximo de 1 L/kg/minuto, hasta un límite de 20 L/minuto; 101 niños) versus oxígeno 100% frío a flujo bajo a través de la cánula nasal infantil (hasta 2 L/minuto; terapia estándar; 101 niños), durante ≥ 3 horas. Se definió fracaso del tratamiento: frecuencia cardíaca o frecuencia respiratoria específica para la edad críticamente anormal, saturación de oxígeno capilar periférico <90% o clínica de dificultad respiratoria grave durante el tratamiento a flujo máximo.

Al comparar la OAF  versus la terapia estándar: la mediana del tiempo de destete del oxígeno suplementario fue de 20 horas frente a 24 horas (p = 0,61); la tasa de fracaso del tratamiento fue del 14% frente al 33% (p = 0,0016, NNT 6); 20 (61%) de los 33 niños que experimentaron un fracaso del tratamiento con la terapia estándar fueron rescatados con OAF; 12 (12%) de los niños en tratamiento estándar requirieron traslado a la UCIN en comparación con 14 (14%) de aquellos con OAF (p = 0,41). No hubo diferencias significativas entre los grupos en la duración de la estancia hospitalaria, la frecuencia respiratoria a las 24 horas o la frecuencia cardíaca a las 24 horas. Se produjeron cuatro eventos adversos (desaturación de oxígeno e inhalación de condensación en el grupo de OAF, y dos incidencias de desconexión de la tubería de oxígeno en el grupo de terapia estándar); ninguno dio como resultado la retirada del ensayo. No se produjeron eventos adversos graves relacionados con el oxígeno.

Los autores concluían que la OAF no redujo significativamente el tiempo de necesidad de oxígeno en comparación con la terapia estándar, lo que sugiere que el uso temprano de OAF no modifica el proceso de la enfermedad subyacente en la bronquiolitis moderadamente grave. La OAF podría tener un papel como terapia de rescate para reducir la proporción de niños que requieren cuidados intensivos de alto coste.

En cuanto a la información que ofrecen los estudios observacionales, aportamos los datos del de mayor tamaño, un estudio antes-después(1) en el que se evaluó la evolución clínica de un total de 1.937 pacientes: 936 niños fueron atendidos antes de la instauración de la OAF en las UPG y 1.001 atendidos después de su introducción.  Comparando los 2 grupos, la tasa de uso de la OAF en todo el hospital para el tratamiento de la bronquiolitis aumentó después de que la OAF estuvo disponible en las unidades generales (23,9% frente al 35,2%; p <0,001). Pero la instauración del uso de la OAF fuera de las unidades especializadas (UCIN) no se asoció con un cambio en la duración total de la hospitalización (p = 0,48), la duración de la estancia en la UCIN (p = 0,06) o la tasa de traslado a la UCIN (p = 0,97). Tampoco hubo diferencia en la tasa de intubación o de reingreso a los 30 días entre los 2 grupos.

En la GPC(5) y los sumarios de evidencia(6-8) consultados, de reciente publicación/actualización, los datos son controvertidos: mientras que en la GPC(5) y un sumario de evidencia(6) se incluye el uso de la OAF en el manejo del niño con bronquiolitis, en otro sumario se consideran necesarios más estudios para poder recomendar este técnica de rutina, y el tercero de los sumarios no se posiciona respecto a la utilización de la OAF:

En la GPC, actualizada en enero de 2018(5), se incluye la OAF en el manejo de la bronquiolitis indicando al respecto que la utilización de oxígeno/aire de alto flujo, humidificado y calentado mediante cánulas nasales, puede ser considerado en presencia de hipoxia (saturaciones de oxígeno menores al 92%) y retracciones moderadas a severas de la pared torácica (tiraje intercostal).

El sumario de evidencia de Uptodate(6) refiere que típicamente la OAF requiere cuidado en una UCIN pero que, sin embargo, algunas instituciones la inician precozmente en el departamento de urgencias o en el pabellón general: en un estudio de cohortes(9), la falta de respuesta a la OAF se asoció con un pH preterapéutico más bajo y una PCO2 preterapéutica más alta, lo que resalta la importancia del inicio temprano del tratamiento.

Respecto a su papel en el abordaje del niño con bronquiolitis, los autores del sumario indican que utilizan la OAF para evitar la intubación endotraqueal en bebés y niños con bronquiolitis que están en riesgo de insuficiencia respiratoria ya que esta medida se ha asociado con tasas reducidas de intubación endotraqueal frente al tratamiento convencional.

Como información adicional comentar que señalan que las contraindicaciones para la OAF incluyen anomalías de la cara o de la vía aérea que impiden un ajuste apropiado de la cánula nasal; como contraindicaciones relativas comentan confusión o agitación, vómitos, secreciones excesivas y obstrucción intestinal. Y entre las potenciales complicaciones de la OAF describen la distensión abdominal, aspiración, barotrauma y neumotórax (poco frecuente; además, el riesgo de neumotórax es menor con OAF que con ventilación mecánica después de la intubación endotraqueal).

En relación a la tasa de flujo a administrar establece que se están llevando a cabo ensayos clínicos orientados a determinar la efectividad y el efecto de diversas tasas de flujo sobre la presión de las vías respiratorias, los patrones de respiración y el esfuerzo respiratorio en los niños hospitalizados con bronquiolitis; las tasas de flujo de ≥6 L/min parecen proporcionar presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, con presiones espiratorias finales positivas en el rango de 2 a 5 cm H2O pero se consideran necesarios ensayos multicéntricos que permitan  determinar el índice de flujo óptimo requerido para obtener un beneficio clínico.

Por su parte, el sumario de evidencia de Best Practice(7) cataloga el tratamiento con OAF como un tratamiento emergente y comenta que los estudios realizados han encontrado que es un modo de ventilación no invasiva seguro y bien tolerado para reducir el trabajo respiratorio pero que se requieren más estudios para justificar su uso de rutina tanto en UCIN como en salas generales.

El sumario de evidencia de Dynamed Plus, sin postularse en cuanto a su uso, refiere que el aporte de OAF puede reducir la tasa de intubación en los bebés con bronquiolitis (evidencia de nivel 2 [nivel medio]) y reducir el fracaso del tratamiento (traslado a UCIN) en comparación con la terapia con oxígeno de flujo bajo en niños < 24 meses con bronquiolitis moderada (evidencia de nivel 2 [nivel medio]). [Ver niveles de evidencia de Dynamed Plus]

Referencias (9):

  1. Riese J, Porter T, Fierce J, Riese A, Richardson T, Alverson BK. Clinical Outcomes of Bronchiolitis After Implementation of a General Ward High Flow Nasal Cannula Guideline. Hosp Pediatr. 2017 Apr;7(4):197-203. [Resumen] [Consulta: 06/03/2018]
  2. Davison M, Watson M, Wockner L, Kinnear F. Paediatric high-flow nasal cannula therapy in children with bronchiolitis: A retrospective safety and efficacy study in a non-tertiary environment. Emerg Med Australas. 2017 Apr;29(2):198-203. [Resumen] [Consulta: 06/03/2018]
  3. Betters KA, Gillespie SE, Miller J, Kotzbauer D, Hebbar KB. High flow nasal cannula use outside of the ICU; factors associated with failure. Pediatr Pulmonol. 2017 Jun;52(6):806-812. [Resumen] [Consulta: 06/03/2018]
  4. Kepreotes E, Whitehead B, Attia J, Oldmeadow C, Collison A, Searles A, Goddard B, Hilton J, Lee M, Mattes J. High-flow warm humidified oxygen versus standard low-flow nasal cannula oxygen for moderate bronchiolitis (HFWHO RCT): an open, phase 4, randomised controlled trial. Lancet. 2017 Mar 4;389(10072):930-939. [Resumen] [Consulta: 06/03/2018]
  5. Infants and Children-Acute Management of Bronchiolitis. NSW Government Health. January 2018. [Texto Completo] [Consulta: 06/03/2018]
  6. Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention. This topic last updated: Jan 05, 2018. In: Uptodate, George B Mallory, Morven S Edwards (Eds), UpToDate, Waltham, MA, 2018.
  7. Bronchiolitis. BMJ Best Practice. Bronchiolitis. Last updated: Feb 16, 2018. (Consultado en http://bestpractice.bmj.com)
  8. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115760, Bronchiolitis; [updated 2017 Oct 04, cited 2018 Mar 06]; [about 35 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115760. Registration and login required.
  9. Abboud PA, Roth PJ, Skiles CL, Stolfi A, Rowin ME. Predictors of failure in infants with viral bronchiolitis treated with high-flow, high-humidity nasal cannula therapy*. Pediatr Crit Care Med. 2012 Nov;13(6):e343-9. [Resumen] [Consulta: 06/03/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 4 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Oxigenoterapia de alto flujo en las bronquiolitis en hospitales comarcales o durante el transporte. Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22230&idsec=453

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