En la búsqueda sobre si sería más beneficioso el uso de la presión positiva continua en la vía aérea de Boussignac (B-CPAP, por sus siglas en inglés) (ver abajo)* frente al uso de la CPAP tradicional (sin válvula de Boussignac) en los pacientes con edema agudo de pulmón se han localizado 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 2 series de casos, un estudio descriptivo y 1 revisión narrativa. Todos los documentos coinciden en que, tanto en entornos prehospitalarios como hospitalarios, el B-CPAP puede ser de utilidad dado que es fácil de usar, no tiene efectos secundarios, y además puede mejorar de forma más rápida los parámetros respiratorios y la oxigenación.
Uno de los ensayos clínicos(1) evalúa los efectos respiratorios a corto plazo del dispositivo portátil que administra una presión positiva continua en la vía aérea mediante una máscara facial (B-CPAP) en pacientes con edema pulmonar agudo cardiogénico (ACPE, por sus siglas en inglés) grave y la viabilidad de utilizar esta técnica en un Departamento de Emergencia. Se estudiaron prospectivamente a 30 pacientes consecutivos con ACPE. Se asignaron aleatoriamente a la válvula B-CPAP, que administraba oxígeno, o a suministro estándar de oxígeno durante 30 min. La presión espiratoria final alcanzó 9,3 +/- 0,3 cm H2O con la válvula B-CPAP. Al final del período de 30 minutos, las disminuciones en la frecuencia respiratoria y la actividad muscular fueron significativamente mayores entre los pacientes asignados a la B-CPAP en comparación con aquellos en el suministro estándar de oxígeno [24 +/- 1,6 respiraciones/min, mediana 24 (15 -37) versus 28,5 +/- 1,9, mediana 27 (16-38) y 1,3 +/- 0,2, mediana 1 (0-4) versus 2,7 +/- 0,3, mediana 2 (0-4), respectivamente]. Además, la tensión de oxígeno arterial para la ratio de concentración de oxígeno inspirado y el volumen tidal (cantidad de aire que es desplazado a lo largo de la inhalación y exhalación normal) mejoraron al final del período de la B-CPAP de 30 minutos en comparación con el valor inicial. La B-CPAP se implementó fácilmente y no se informaron efectos secundarios. Se concluye que la presión positiva continua suministrada con el dispositivo B-CPAP es factible en un entorno de atención de emergencia y puede mejorar rápidamente la dificultad respiratoria en pacientes con ACPE. No obstante se deberían realizarestudios más grandes en el entorno de atención de emergencia para confirmar la efectividad del dispositivo B-CPAP.
El segundo ECA verifica y compara la efectividad y tolerabilidad de dos dispositivos de CPAP diferentes(2) (generador de flujo tipo Venturi y el dispositivo B-CPAP ) en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) debido a ACPE, aunque no fue realizado en urgencias sino en una planta de medicina general. Comenta el estudio que la aplicación de CPAP representa uno de los tratamientos respiratorios más importantes durante la IRA debido al ACPE. Gracias a sus efectos hemodinámicos y ventilatorios, la CPAP mejora los parámetros clínicos y gas analíticos y conduce a una disminución de la mortalidad y la necesidad de intubación en estos pacientes. La CPAP se puede aplicar a partir diferentes dispositivos: ventiladores, generadores de flujo tipo Venturi o dispositivo de Boussignac.
Veinte pacientes con IRA debida a ACPE fueron aleatorizados en dos grupos: el primer grupo (10 pacientes) recibió CPAP con un generador de flujo tipo Venturi, el segundo grupo (10 pacientes) con el dispositivo de Boussignac. Al final del tratamiento con CPAP, cada paciente dio una puntuación a la tolerabilidad. En cada grupo se notó una mejora significativa (p <0.05) en los parámetros clínicos y analíticos desde la primera hora de tratamiento; estas mejoras se confirmaron en las determinaciones y no fueron significativamente diferentes en los dos grupos de pacientes, aunque el grupo Boussignac mostró una mejor tolerabilidad.
En conclusión, los dos dispositivos de CPAP resultaron similares en términos de efectividad pero el dispositivo de Boussignac, demostró una mejor tolerabilidad; esta característica junto con su facilidad de uso simple, se considerea debería estimular la difusión de este dispositivo.
En un estudio observacional descriptivo y retrospectivo de una serie de pacientes con IRA, atendidos por las unidades móviles de emergencias en nuestro contexto sanitario(3), se evalúa la efectividad del B-CPAPB. Se recogieron datos demográficos, diagnóstico, técnicas y fármacos aplicados, el fracaso de la técnica y sus causas, las constantes clínicas frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y saturación parcial de oxígeno (SpO2) en cinco momentos temporales (primer contacto con el paciente sin oxigenoterapia, con oxigenoterapia convencional, a los 5 y 15 minutos de aplicación del BCPAP y en la trasferencia hospitalaria) y la duración de la asistencia.
Se evaluaron los datos de 203 pacientes con una edad media de 74,5 años (desviación estándar 10,6 años), 133 fueron hombres (65,5%). Ciento sesenta y cinco (81,3%) pacientes presentaron insuficiencia cardiaca aguda. Veintiocho (13,8%) pacientes presentaron fracaso del dispositivo, de los cuales 13 (6,4%) precisaron intubación orotraqueal (IOT) y 1 (0,5%) falleció durante la asistencia extrahospitalaria. Respecto a la evolución de constantes clínicas, se observó una mejoría significativa en todas ellas. Los valores de SpO2 aumentaron en los 5 momentos registrados (p < 0,001), mientras los valores de FR y FC al inicio de asistencia tuvieron cambios significativos tras 5 y 15 minutos con B-CPAP y a la transferencia (p < 0,001). La PAS y PAD iniciales disminuyeron respecto a los 15 minutos con B-CPAP y la transferencia hospitalaria (p < 0,001). La duración de la asistencia fue significativamente mayor en los pacientes que no toleraron la B-CPAP y los intubados (p < 0,001). Se concluye que los resultados favorables del presente trabajo respecto al beneficio que supone la aplicación de este dispositivo, bajo las indicaciones descritas en los pacientes con IRA, parecen indicar que la B-CPAP podría ser un elemento útil asociado al tratamiento farmacológico en el medio extrahospitalario. Se puede concluir que la mayoría de los pacientes estudiados a los que se aplicó B-CPAP toleró el dispositivo y presentó mejoría clínica evidente, por lo que la necesidad de IOT y la mortalidad extrahospitalaria fueron bajas.
En otra serie de casos(4) un total de 57 pacientes, 35 con ACPE y 22 con EPOC atendidos en medio prehopitalario, recibieron B-CPAP. La saturación de oxígeno mejoró de 81.6% a 94,8%, y la frecuencia respiratoria de 26,9 rpm a 18,9 rpm (p <0.001). Siete pacientes (12,2%) necesitaron intubación secundaria [EPOC: un paciente; ACPE: seis pacientes, incluidos tres con síndrome coronario agudo (SCA). En los EMS apoyado por médicos, la B-CPAP es una medida adicional efectiva para ACPE o COPD. Sin embargo, en los pacientes con SCA, aumenta el riesgo de fracaso terapéutico.
Un estudio descriptivo(5) evalúa la implementación, el uso práctico y las complicaciones del tratamiento prehospitalario del ACPE con el sistema de B-CPAP, ya que se ha demostrado que el uso temprano de la CPAP es beneficioso en el contexto del ACPE. De acuerdo con el protocolo, el diagnóstico de ACPE en el entorno prehospitalario se dejó a la discreción de los paramédicos de los servicios médicos de emergencias (SME) y la máscara facial (B-CPAP) se aplicó inmediatamente después del diagnóstico. Los pacientes fueron seleccionados a través del registro hospitalario y los criterios de diagnóstico para ACPE. Solo se incluyeron aquellos pacientes que mostraban signos clínicos evidentes de ACPE. Las características del paciente, las variables fisiológicas, los resultados clínicos y las complicaciones se obtuvieron de los informes de transporte de los SME y los registros hospitalarios.
De 180 pacientes que fueron atendido por los SME, 76 (42%) tenían signos clínicos evidentes de ACPE en la presentación y se incluyeron. Tres pacientes fueron transferidos y en 14 casos faltaban datos. De los 59 pacientes restantes, solo 16 (27%) recibieron B-CPAP; en los 43 casos (73%), la máscara no se aplicó y sólo en 7 de estos 43 casos (que cumplieron criterios para el tratamiento conB-CPAP pero que no recibieron la máscara facial), se encontró una explicación en el registro de transporte del SME. No se registraron complicaciones relacionadas con el uso del sistema B-CPAP.
En base a estos datos los autores establecían que una porción significativa de pacientes con signos clínicos de ACPE en el entorno prehospitalario no se trata de acuerdo con el protocolo con B-CPAP a pesar que en el pequeño grupo de pacientes que recibieron el tratamiento B-CPAP, la máscara facial parece factible y efectiva para el tratamiento del ACPE en el contexto prehospitalario.
Una revisión narrativa sobre el uso del B-CPAP en la IRA(6) indica que, tradicionalmente, se han utilizado dispositivos CPAP y de presión bipolar positiva (BiPAP) para tratar pacientes con IRA. Sin embargo, requieren una fuente de energía eléctrica, son de tamaño relativamente grande y pueden ser difíciles de usar en entornos prehospitalarios. En contra, el sistema de B-CPAP es capaz de administrar 10 cmH2O de CPAP, es compacto, portátil y solo requiere una fuente de oxígeno. En el documento se revisa la eficacia del uso del B-CPAP como tratamiento para la IRA en entornos prehospitalarios y hospitalarios y se obtiene que, en el contexto prehospitalario, el B-CPAP mejoró significativamente los parámetros respiratorios y la oxigenación a partir de los valores basales; en el entorno hospitalario fue más efectivo que el suministro estándar de oxígeno y tan efectivo como la BiPAP para mejorar la oxigenación y la respiración del paciente. Además, en un estudio, la implementación del B-CPAP redujo la tasa de intubación y la estancia hospitalaria. Por otro lado, la mayoría del personal del hospital encontró que el B-CPAP era fácil de usar y las tasas de complicaciones eran bajas. En defnitiva se considera que el B-CPAP es un dispositivo útil en el tratamiento de pacientes con IRA, especialmente en el entorno prehospitalario.
*La válvula de Boussignac consiste en un dispositivo que contiene en su pared capilares
que aceleran el flujo administrado. Su funcionamiento se basa en el principio de la conservación de la energía del movimiento. La aceleración del gas en los capilares y la velocidad de los "jets" se obtienen de una fuente de flujo, una mezcla de gas o aire-O2 del exterior, con una presión de 3,5 bar, y se puede conseguir una CPAP de 2,5- 10 cm H2O. El "peak-flow" de la CPAP está entre 0 y 300 l/min. La cantidad de gas que entra en el circuito regula la presión de la CPAP y será directamente proporcional a la cantidad de gases administrados por el médico.
