Para dar respuesta a la pregunta se han seleccionado sumarios de evidencia recientemente actualizados(1-4) y una revision narrativa(5). En términos generales recomiendan, como profilaxis antibiótica a administrar a pacientes sometidos a una artroplastia total de rodilla (ATR) una dosis única de cefazolina (2 g intravenosos [IV] en pacientes con <120 kg), dentro de la hora previa a la intervención quirúrgica; en los pacientes en los que cefazolina no es una opción, se consideran como alternativas aceptables vancomicina o clindamicina, administradas en dosis única dentro de las 2 horas previas a la intervención.
En dos sumarios de evidencia de Uptodate que revisan la profilaxis antibiótica para la prevención de la infección del sitio quirúrgico(1) y las medidas a adoptar para la prevención de la infección protésica(2), en base a la información que aportan dos guías de práctica clínica (GPC)(6,7), describen que:
- Las infecciones de prótesis y dispositivos implantables ortopédicos se deben comúnmente a Staphylococcus aureus (S. aureus) o estafilococos coagulasa negativos.
- Se considera justificada la profilaxis antimicrobiana quirúrgica con cefazolina en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera, codo, rodilla, tobillo u hombro; como alternativas aceptables se incluyen vancomicina o clindamicina.
- Concretamente se propone el uso de cefazolina 2 g IV (<120 kg) o 3 g IV (≥120 kg); o vancomicina 15 mg/kg IV (máximo 2 g) o clindamicina 900 mg IV. En general, una única dosis es suficiente pero en el caso de procedimientos prolongados (> 3 horas) o en aquellos donde se produce una importante pérdida de sangre (o en pacientes con quemaduras extensas), se comenta que se deberían administrar dosis adicionales intraoperatorias a intervalos de una a dos veces la vida media del medicamento, en pacientes con función renal normal. Respecto a la vancomicina señala que su uso es apropiado en hospitales en los que S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y Staphylococcus epidermidis son una causa frecuente de infección postoperatoria de la herida, en pacientes previamente colonizados con SARM o para aquellos pacientes que son alérgicos a las penicilinas o cefalosporinas. Se añade que se ha de valorar que la administración IV rápida de vancomicina puede causar hipotensión (que podría ser especialmente peligrosa durante la inducción de la anestesia) y que algunos expertos sugieren administrar 15 mg/kg de vancomicina a pacientes que pesen más de 75 kg, hasta un máximo de 1,5 g, con una velocidad de infusión más lenta (90 minutos para 1,5 g).
- En el caso de utilizar un torniquete durante el procedimiento, los sumarios establecen que se debería administrar la dosis completa de antibiótico antes de inflar el torniquete, aunque la administración de antibióticos profilácticos justo antes de la liberación del torniquete puede ser aceptable en algunas circunstancias, particularmente en pacientes sometidos a artroplastia de reemplazo para el tratamiento de una infección protésica.
- Para procedimientos limpios y contaminados-limpios, la nueva administración de una dosis de profilaxis antimicrobiana en el quirófano después del cierre de la incisión quirúrgica no está justificada, incluso en presencia de un drenaje.
En los sumarios de evidencia de Dynamed Plus sobre la infección de la prótesis articular(3) y sobre la ATR(4), se recogen las mismas recomendaciones haciendo referencia a una de las GPC que incorpora Uptodate(7). Como información adicional encontramos que en estos sumarios se sugiere que:
- Si la causa probable de infección son organismos gramnegativos (según los datos de vigilancia epidemiológica):
- combinar cefazolina con clindamicina o vancomicina;
- en pacientes con alergia a betalactámicos, combinar cualquiera de las siguientes opciones con clindamicina o vancomicina: aztreonam 2 g; gentamicina 5 mg/kg; una fluoroquinolona, como ciprofloxacino 400 mg o levofloxacino 500 mg.
- Comenzar con los antibióticos dentro de los 60 minutos posteriores a la incisión (120 minutos para la vancomicina o las fluoroquinolonas)
- Administrar mupirocina intranasal a todos los pacientes con colonización documentada por S. aureus.
En la revisión narrativa(5) seleccionada se realiza una evaluación comparativa de las recomendaciones que aportan varias GPC sobre la prevención de la infección periprotésica. Respecto a la profilaxis antibiótica la revisión concluye que:
- El momento ideal para comenzar con los antibióticos sigue siendo controvertido.
- En la mayoría de las guías se indica que la profilaxis debería finalizar dentro de la hora previa a la cirugía, lo que requiere que algunos fármacos como la vancomicina, con un tiempo de infusión más prolongado, se inicien unas horas antes.
- En las guías en las que se cubre la dosificación, se señala que la dosis de antibióticos perioperatorios debería basarse en el peso del paciente.
- En las guías en las que se aborda el número de dosis, se apunta que debería considerarse un tratamiento prolongado en procedimientos de larga duración y en los casos en los que se produce una pérdida excesiva de sangre.
- Hay evidencia de que continuar el tratamiento con antibióticos más allá de las 24 horas no es esencial y podría conducir a una mayor resistencia bacteriana; incluso hay guías que recomiendan que el antibiótico no se continúe más allá del cierre de la herida, aun en presencia de un drenaje quirúrgico.
En los documentos consultados no se hace mención a manejo de la profilaxis antibiótica en el caso de cirugía de revisión da la ATR por aflojamiento aséptico de la prótesis. Tampoco se han localizado estudios (en las bases de datos Medline y Embase) en los que se describa el procedimiento profiláctico a seguir en pacientes que se somente a nueva cirugía por esta complicación.
