En base a la escasa evidencia disponible no es posible establecer una recomendación respecto al uso de naltrexona para el manejo de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP).
Tras la búsqueda en los recursos habitualmente consultados se identifican una guía de práctica clínica (GPC) y un sumario de evidencia en los que se hace mención a la utilización de la naltrexona en pacientes con EP. En ambos documentos se hace referencia a un único ensayo clínico aleatorio (ECA) en el cual se evaluó la efectividad de la naltrexona para el control de los impulsos en pacientes con EP:
En dicho ECA(1) se incluyeron 50 pacientes con EP y un trastorno de control de los impulsos (TCI) que se aleatorizaron a recibir, durante 8 semanas, placebo o naltrexona 50-100 mg/d (dosificación flexible). La medida de resultado primaria fue la respuesta basada en la puntuación en el “Clinical Global Impression-Change” (CGI-C) y la medida de resultado secundaria fue el cambio en la gravedad de los síntomas utilizando como herramienta el “Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson''s Disease-Rating Scale (QUIP-RS)”. Completaron el estudio 45 pacientes (90%) y los resultados mostraron que:
- La diferencia de la tasa de respuesta en el CGI-C que favorecía a la naltrexona fue del 19,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: -8,7% a 44,2%) aunque esta diferencia no fue significativa (odds ratio [OR]= 1,57; IC 95% 0,47-5,23; p = 0,47).
- El tratamiento con naltrexona dio lugar a una disminución significativamente mayor en la puntuación del QUIP-RS comparado con placebo (coeficiente de regresión para el término de interacción en el modelo lineal de efectos mixtos = -7,37; p = 0,04); los cambios estimados en las puntuaciones del QUIP-RS desde el inicio del estudio hasta la semana 8 fueron de 14,9 puntos (IC 95% 9,9-19,9) para naltrexona y de 7,5 puntos (IC 95% 2,5-12,6) para placebo.
- Proporcionaron datos de eventos adversos 48 pacientes: las náuseas de inicio reciente posiblemente atribuidas a la medicación fueron más frecuentes en grupo de naltrexona (29,2% vs 0%; p = 0,009); fueron de intensidad leve a moderada en todos los casos, no se asociaron con vómitos, y no motivaron la interrupción del estudio en los participantes afectados. Otros eventos adversos que ocurrieron en > 5% de los pacientes y que eran más comunes en el grupo naltrexona fueron mareos (16,7% frente a 4,2%) y cefaleas (20,8% vs 16,7%). Un cambio (aumento o disminución) en la presión arterial se informó como más común en el grupo de placebo en comparación con el grupo de naltrexona (41,7% vs 25%).
Los autores concluían que el tratamiento con naltrexona no era eficaz para el tratamiento del TCI en la EP mediante una evaluación global de la respuesta, aunque los resultados obtenidos al utilizar una escala de calificación de los TCI específica para la EP respaldan una evaluación adicional de los antagonistas opiáceos para el tratamiento de los síntomas del TCI en la EP.
La actualización de la GPC de NICE sobre la EP(2) resume, en cuanto al tratamiento adjuvante con naltrexona en pacientes que han desarrollado un TCI, que:
- Para la resolución de los síntomas del TCI: evidencia de alta calidad de 1 estudio con 50 participantes(1) informó una disminución significativa en el comportamiento del TCI medida por el QUIP-RS, como consecuencia del tratamiento con naltrexona en comparación con placebo (diferencia de medias [DM] = 7,37; IC del 95%: 2,45 a 12,66).
- Para los síntomas clínicos: evidencia de calidad moderada de 1 estudio con 50 participantes(1) informa de ningún efecto del tratamiento de naltrexona sobre la impresión clínica global (en base a la puntuación en el CGI-C) (OR = 1,57; IC 95%: 0,47 a 5,23) o sobre los síntomas motores (en base a la puntuación en la “Unified Parkinson’s Disease Rating Scale” (UPDRS) (DM = -3,70, IC 95%: -9,24 a 1,84).
- Respecto a los efectos adversos: evidencia de baja calidad de 1 estudio con 50 participantes(1) inform eventos adversos en 48 pacientes en los grupos de naltrexona y placebo: fueron más frecuentes en el grupo de naltrexona, frente al grupo placebo, las náuseas de inicio reciente (29,2% vs 0%), los mareos (16,7% vs 4,2%) y los dolores de cabeza (20,8% vs 16,7%)
Como conclusión el equipo elaborador de la guía comenta que hay evidencia de que la naltrexona causa efectos secundarios frecuentes (esto fue considerado un problema grave) y por lo tanto, se muestran reacios a recomendarla, especialmente debido a la limitada evidencia de eficacia disponible (solo 1 estudio disponible y solo un resultado en el que se aprecia una diferencia significativa positiva).
En el sumario de evidencia de Dynamed Plus(3) se indica, en base a los resultados del mismo ECA, que la naltrexona podría mejorar los síntomas del control de los impulsos en pacientes con EP y TCI (evidencia de nivel 2 [nivel medio])(Ver niveles de evidencia de Dynamed)
En una revisión narrativa de 2016 sobre el manejo del TCI en la EP(4) se realiza un revisión de la literatura y sobre el papel de la naltrexona vuelve a mencionarse el ECA de Papay et al(1) indicando que la naltrexona no redujo significativamente la impulsividad en una evaluación clínica global, usando una escala dicotómica, pero redujo la gravedad de los síntomas utilizando una cuestionario específico para los TCI en la EP. Concluye que a pesar de estos potenciales beneficios de la naltrexona en el tratamiento de los TCI en pacientes con EP se necesitan ECAs controlados con placebo más grandes antes de que pueda recomendarse su uso.
La búsqueda no ha identificado ECAs de publicación posterior al comentado(1); tan sólo se han localizado dos ensayos clínicos de diseño cruzado (ECC) en los cuales el uso de naltrexona en enfermos con Parkinson no muestra ser efectivo para el manejo de la discinesia inducida por levodopa (DIL) o para la mejora de la función motora.
En el primer ECC participaron 10 pacientes con EP y DIL(5). Los pacientes recibieron naltrexona (5 mg/kg/día) o placebo durante 2,5 semanas con 1 semana de lavado entre ellos. Las discinesias y la función motora se evaluaron con una prueba de levodopa, la escala UPDRS, la escala ”Unified Dyskinesia Rating Scale” (UDRS) y los diarios de los pacientes. Ocho pacientes completaron la prueba. Hubo una pequeña reducción en la DIL medida por los diarios de pacientes con naltrexona (20,5; DM 24,9 %) en comparación con placebo (-4,1; DM 22,6 %) (p <0,05) aunque no se encontraron diferencias en otras medidas de resultado subjetivas u objetivas.
En el segundo ECC(6) participaron 10 pacientes con deterioro motor moderado insuficientemente controlado por monoterapia con bromocriptina, y 8 pacientes con DIL. Los pacientes recibieron de forma aleatoria durante dos periodos consecutivos de un mes (con una semana entre ellos para lavado) naltrexona (50 mg/día los primeros 2 días y 100 mg/día durante los 28 días siguientes) o placebo. El uso de naltrexona, en comparación con el placebo, no mostró ningún cambio significativo en la función motora en alguno de los pacientes.
