En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en 2015 se evaluaba el papel de la ketamina (antagonista de los receptores N-metil D-aspartato [NMDA]), en dosis bajas (sub-anestésicas) vía intravenosa (IV), para el manejo del paciente con un síndrome de dolor regional complejo (CRPS del inglés “Complex regional pain syndrome”). En base a la falta de evidencia sobre su efectividad clínica y a sus potenciales efectos secundarios se concluía que “no se recomienda su aplicación en el manejo habitual de este grupo de pacientes.”
En cuanto al uso de ketamina en dosis anestésicas, no se han encontrado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia que recomienden esta opción terapéutica en el abordaje de pacientes con CRPS; en la GPC y en el sumario de evidencia en los que se menciona se cataloga como tratamiento experimental o emergente. En cuanto a su efectividad, los estudios identificados muestran un potencial efecto analgésico asociado al uso de ketamina en dosis anestésicas pero no se han encontrado ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que confirmen dicha efectividad. Además, habría que tener en cuenta los riesgos inherentes a esta intervención, dado el entorno en el cual se ha de realizar el procedimiento de anestesia y la toxicidad del fármaco.
En una GPC del “Royal College of Physicians” publicada en 2012(1), se incluye el tratamiento anestésico con ketamina (tratamiento a dosis alta, "coma de ketamina") entre los tratamientos experimentales para el CRPS, haciendo referencia a tres estudios (un ensayo clínico abierto(2), una serie de casos(3) y el informe de un caso(4)) que encuentran que esta opción fue beneficiosa (efecto analgésico) en pacientes con CRPS refractario.
En un sumario de evidencia de Best Practice(5) se sitúa igualmente el tratamiento con un antagonista de los receptores NMDA entre los tratamientos emergentes, señalando que la ketamina IV se ha administrado en dosis anestésicas y sub-anestésicas, con efectos prometedores pero variados. Añade que todavía no está claro cómo usar este medicamento, en qué dosis, y durante cuánto tiempo y que son necesarios más estudios que permitan confirmar su eficacia.
Se ha identificado además una revisión sistemática, publicada en mayo de 2015(6), en la cual se analiza la utilización de ketamina, en diferentes dosis y vías de administración, en pacientes con CRPS. Se incluyeron 6 revisiones sistemáticas (nivel I de evidencia), 5 ECAs controlados con placebo (nivel II de evidencia), 13 estudios observacionales (nivel III de evidencia), y 21 informes de casos (nivel IV de evidencia).
Respecto al uso de ketamina IV en dosis anestésicas hace referencia a dos de los estudios enumerados arriba(2,3) comentando, sin establecer conclusiones, que:
- En el estudio de Koffler et al(3) se trató de evaluar evaluar los efectos físicos, neurocognitivos y emocionales del tratamiento prolongado (5 días) con dosis anestésicas de ketamina en 9 pacientes con CRPS tipo I refractario. Este estudio concluyó que 5 días de anestesia con ketamina era un tratamiento efectivo en base a las reducciones significativas en el dolor agudo (intensidad del dolor en el momento presente) y en el dolor en general 6 semanas después de haber finalizado el tratamiento. A todos los pacientes les habían sido retirado los narcóticos y ninguno requirió ningún medicamento para el dolor en el seguimiento de 6 meses. No se encontraron efectos adversos neurocognitivos después de una evaluación psicológica y neurosicológica.
- En el ensayo clínico, no aleatorizado y abierto, de Kieffer et al(2) se valoró la efectividad de una infusión continua de ketamina durante 5 días, en dosis anestésicas, en 20 pacientes con CRPS refractario (los 20 los pacientes fueron sedados profundamente durante la duración del tratamiento). El estudio mostró una reducción significativa en los niveles de dolor respecto al dolor basal en todos los pacientes 1 semana después de la infusión (8,9 vs. 0,5, p< 0,001) y 6 meses después de la infusión (8,9 vs. 2,0, p< 0,001). Se observó una remisión completa del CRPS al mes en todos los pacientes, a los 3 meses en 17 pacientes, y a los 6 meses en 16 pacientes. Además, los pacientes informaron una disminución significativa en la limitación del movimiento, una mejor calidad de vida y una mayor capacidad de trabajo (a los 6 meses, solo 2 pacientes no podían trabajar). A pesar de los resultados obtenidos los autores resaltaban la preocupación por la seguridad del tratamiento: no hubo complicaciones graves pero los pacientes informaron de efectos psicotrópicos, así como de dificultad para dormir, pesadillas y debilidad muscular que persistió durante semanas después del tratamiento. Además también se informó de casos de infecciones asociadas con la necesidad de cuidados intensivos dadas las características del tratamiento (7 pacientes tuvieron una infección respiratoria, 5 traqueobronquitis y 2 pacientes neumonía en dos pacientes; se observaron infecciones del tracto urinario inferior en 6 pacientes).
Por último comentar que se han localizado una serie de casos (n =5 )(7) y el informe de un caso(8), ambos de reciente publicación, que describen a pacientes (todos mujeres con CRPS refractario a tratamientos previos) cuyo dolor mejoró a corto plazo tras la administración de ketamina a dosis altas.
