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Incluida en el banco de preguntas el 07/05/2018. Categorías: Drogodependencias, Neurología, Salud Mental, Uso Racional Medicamentos .

En un paciente alcohólico que precisa de ingreso hospitalario, ¿Cuál es la mejor pauta farmacológica de prevención del delirium? La pregunta original del usuario era "En un paciente alcohólico que precisa de ingreso hospitalario, ¿Cuál es la mejor pauta farmacológica de prevención del delirium (síndrome por deprivación alcohólica)? " In an alcoholic patient who needs hospital admission, what is the best pharmacological therapy for delirium prevention ?.

No hemos identificado ensayos clínicos amplios en los que se evalúen diferentes opciones de fármacos en la profilaxis del síndrome de deprivación alcohólica (SDA) en personas en riesgo, que precisan ingreso hospitalario. En base a  revisiones sistemáticas, fundamentalmente de tratamiento del SDA, sumarios de evidencia y guías de práctica clínica, el tratamiento farmacológico de elección en la prevención del SDA sería el empleo de benzodiacepinas (diacepam o clordiazepóxido), debiendo monitorizar su empleo y adaptar la dosis, en función de la sintomatología que presente el paciente durante la hospitalización.

De las diversas revisiones sistemáticas localizadas(1-7) se puede concluir que las benzodiacepinas han mostrado buenos resultados en comparación con placebo  y parecen ser superiores a otros fármacos; aunque las limitaciones de muchos de los estudios, no permite establecer recomendaciones clínicas firmes.

  • Destacamos la revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre el empleo de las benzodiacepinas en pacientes con SDA(3).
    • La revisión, publicada en 2011, incluyó sesenta y cuatro estudios con 4.309 participantes.
    • Las benzodiazepinas, comparadas con placebo, mostraron un mejor resultado en las crisis convulsivas [3 estudios, 324 pacientes, riesgo relativo de 0,16 (IC al 95% de 0,04 a 0,69)],sin que hubiera  diferencias estadísticamente significativas en los otros resultados considerados. En la comparación de las benzodiazepinas con otros fármacos, hubo una tendencia a favor de las benzodiazepinas en el control de las crisis convulsivas y del delirio, el efecto secundario grave potencialmente mortal, los abandonos, los abandonos debidos a los efectos secundarios y la puntuación global de la evaluación realizada por los pacientes. Se observó una tendencia a favor del grupo control en las puntuaciones de la "Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale" (CIWA-Ar) a las 48 horas y al final del tratamiento.
    • En la comparación entre diferentes benzodiazepinas, los resultados nunca alcanzaron significación estadística, pero el clordiazepóxido mostró mejores resultados.
    • Los autores de la revisión concluyeron que las benzodiazepinas mostraron un beneficio protector contra los síntomas de abstinencia del alcohol, en particular las crisis convulsivas, comparadas con placebo; y un beneficio potencialmente protector en muchos resultados comparadas con otros fármacos. Sin embargo, no se pudieron establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad y la seguridad de las benzodiazepinas debido a la heterogeneidad de las intervenciones y de la evaluación de los resultados de los ensayos.

Los sumarios de evidencia(8-10) y guías de práctica clínica revisadas(11-12) coinciden en recomendar benzodiacepinas para prevenir el SDA en los pacientes en riesgo y que tengan que ingresar en un hospital.

  • El sumario de Uptodate(8) señala que los pacientes con antecedentes de convulsiones, delirium tremens o consumo excesivo y prolongado de alcohol, que son mínimamente sintomáticos o asintomáticos y que ingresan en el hospital por otros motivos, se pueden tratar profilácticamente con benzodiacepinas (recomiendan clordiazepóxido oral). Para la profilaxis, administran de 25 a 100 mg de clordiazepóxido cada seis horas durante un día, seguidos de 25 a 50 mg cada seis horas durante dos días adicionales.La monitorización es similar a la de los pacientes con síndrome de abstinencia activo. Se debe volver a evaluar a los pacientes con frecuencia y se deben administrar dosis adicionales de clorodiazepóxido de 25 a 50 mg cada hora si se logra una puntuación de 8 o mayor en el CIWA-Ar. Los factores de riesgo para el delirium tremens incluyen, entre otros: antecedentes de consumo prolongado de alcohol,  historial previo de delirium tremens y edad superior a 30 años.
  • El sumario de Dynamed plus(9) recomienda que se considere el tratamiento profiláctico en pacientes hospitalizados por razones distintas a la abstinencia alcohólica (y no presentan síntomas de abstinencia) y que tienen historial de convulsiones por abstinencia o de delirium tremens prolongado. Afirma que el tratamiento profiláctico típico de pacientes hospitalizados con riesgo de abstinencia consiste en clordiazepóxido 50-100 mg cada 6 horas durante 1 día, reduciendo a 25-50 mg cada 6 horas durante 2 días adicionales, con evaluaciones frecuentes, y cambiando al régimen de tratamiento típico si aparecen síntomas de abstinencia.
  • En el sumario de BestPractice(10) se resume que el reconocimiento precoz del síndrome de abstinencia alcohólica y la rápida administración de benzodiazepinas son necesarios para prevenir la abstinencia alcohólica grave, incluido el delirium tremens. La optimización de la atención de apoyo, la reposición de electrolitos y la administración, si precisa, de vitaminas/ nutrientes también es esencial para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con el alcohol durante la hospitalización.

En la guía de práctica clínica del tratamiento del SDA, incluida en el catálogo de Guíasalud, aunque actualizada en el 2011(11) , en relación a la profilaxis recomienda que:

  • Ningún fármaco ha demostrado superioridad respecto a las benzodiacepinas en el tratamiento del SDA (Recomendación grado B)*.
  • Pautadas de forma precoz previenen el desarrollo de crisis epilépticas y de delirium tremens (Recomendación grado A)*.
  • Dentro de las benzodiacepinas, todas parecen controlar de forma similar los síntomas y los signos de la abstinencia (Recomendación grado A)*.
  • Las benzodiacepinas de acción prolongada previenen mejor la aparición de crisis epilépticas y proporcionan un curso clínico de abstinencia sin altibajos (Recomendación grado B)*.
  • La escala CIWA-Ar es el mejor método para valorar la gravedad de los síntomas de la abstinencia y la necesidad de medicación sedante (Recomendación grado A)*.
  • En pacientes con antecedentes de convulsiones ó síndrome de abstinencia alcohólica grave, es aconsejable administrar tratamiento sedante profiláctico tras una interrupción del consumo de alcohol (ej. ingreso hospitalario), según el programa de dosis fija: ej. diacepam 10 mg cada 6 horas oral, 4 dosis, seguido de 5 mg/6 h, 8 dosis.

*Ver recomendaciones en el texto completo de la guía.

Una guía de práctica clínica inglesa, actualizada en 2012(12), en relación a la profilaxis del SDA señala que:

  • No todos los pacientes que ingresan en un hospital con abstinencia alcohólica aguda necesitarán farmacoterapia.
  • Cuando los pacientes necesiten medicamentos, las benzodiazepinas son una buena opción, siendo el clordiazepóxido y el diazepam, los más utilizados.
  • La farmacoterapia se debe administrar en relación a los síntomas que presenten, con la dosis adaptada a los requisitos de cada paciente. Para individualizar el tratamiento, se deben tener en cuenta varios factores, que incluyen: la gravedad de la dependencia,  la gravedad del episodio de abstinencia y las comorbilidades del paciente.

Referencias (12):

  1. Amato L, Minozzi S, Davoli M. Eficacia y seguridad de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD008537. DOI: 10.1002/14651858.CD008537 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2018]
  2. Silvia Minozzi, Laura Amato, Simona Vecchi, Marina Davoli. Anticonvulsivos para el síndrome de abstinencia alcohólica (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 3 Art no. CD005064. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2018]
  3. Benzodiazepinas para el síndrome de abstinencia alcohólica (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 3 Art no. CD005063. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2018]
  4. Liu J, Wang L. Baclofeno para el síndrome de abstinencia alcohólica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD008502. DOI: 10.1002/14651858.CD008502. [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2018]
  5. Sarai M, Tejani A, Chan A, Kuo I, Li J. Magnesio para la abstinencia alcohólica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 6. Art. No.: CD008358. DOI: 10.1002/14651858.CD008358. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2018]
  6. Ungur LA, Neuner B, John S, Wernecke K, Spies C. Prevention and therapy of alcohol withdrawal on intensive care units: systematic review of controlled trials. Alcohol Clin Exp Res. 2013 Apr;37(4):675-86. [Resumen] [Consulta: 07/05/2018]
  7. Awissi DK, Lebrun G, Coursin DB, Riker RR, Skrobik Y. Alcohol withdrawal and delirium tremens in the critically ill: a systematic review and commentary. Intensive Care Med. 2013 Jan;39(1):16-30. [Resumen] [Consulta: 07/05/2018]
  8. Hoffman, RS, Weinhouse G. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. This topic last updated: Sep 27, 2017.In Uptodate, Stephen J Traub (Ed).UpToDate, Waltham, MA, 2018.
  9. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 114807, Alcohol withdrawal syndrome; [updated 2016 Apr 29, consultado el 4 de mayo de 2018]; [about 29 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114807. Registration and login required.
  10. Kim, HK, Connor NJ. Alcohol withdrawal. Best Practice BMJ. Actualizado en Nov, 2017[Consultado en Bestpractice.bmj.com el 4 de mayo de 2018].
  11. Monte Secades R, Rabuñal Rey R. Guía de práctica clínica: Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica, 2ª edición. Galicia Clin 2011; 72 (2):51-64 [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2018]
  12. Stewart S, Swain S; NICE; Royal College of Physicians, London. Assessment and management of alcohol dependence and withdrawal in the acute hospital: concise guidance. Clin Med (Lond). 2012 Jun;12(3):266-71. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 07/05/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 6 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Legislación sanitaria: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En un paciente alcohólico que precisa de ingreso hospitalario, ¿Cuál es la mejor pauta farmacológica de prevención del delirium? Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22355&idsec=453

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