La búsqueda bibliográfica ha identificado 5 meta-análisis publicados entre enero y octubre de 2017(1-5), que analizan la efectividad del tratamiento con ondas de choque de baja intensidad (OCBI) en pacientes con disfunción eréctil (DE). En general, coinciden en concluir que la terapia con OCBI resulta efectiva, a corto plazo, para el manejo de los pacientes con DE (efectividad medida en base a los cambios observados en el índice internacional de función eréctil [IIEF-EF]; y, en algunos estudios, en la puntuación de dureza en la erección [EHS]). No obstante, los documentos señalan la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo (ECAs), de mayor tamaño muestral que los publicados hasta el momento y con un seguimiento a largo plazo para poder confirmar estos hallazgos. Además, la heterogeneidad de los estudios publicados no permite establecer conclusiones en cuanto a los dispositivos de aplicación de onda corta de elección y en cuanto a los protocolos de tratamiento más efectivos (número de pulsos por paciente, protocolos de tratamiento,número de sesiones semanales, duración del tratamiento,...). Igualmente son escasos los datos disponibles respecto a la seguridad de la técnica.
Por otra parte, esta efectividad no se confirma en un ECA no incluido en los meta-análisis(6) y dos recientes guías de práctica clínica (GPC)(7,8) que abordan el manejo de la DE no incluyen la utilización de OCBI entre las medidas terapéuticas a adoptar en estos pacientes: una de las guías lo considera un tratamiento en fase experimental(7) y la otra indica que, en base a la inconsistente evidencia disponible, no se pueden hacer recomendaciones en relación a su papel terapéutico(8).
En el meta-análisis de publicación más reciente(1), se incluyeron 12 estudios (con un total de 636 pacientes) de los cuales 8 fueron ensayos clínicos abiertos de carácter prospectivo y 4 ECAs controlados con placebo. Estos estudios emplearon diferentes generadores de ondas de choque y diferentes protocolos terapéuticos (en cuanto a densidad de flujo de energía, número de sesiones semanales y duración del tratamiento).
El análisis de los 9 estudios que permiten evaluar el tratamiento activo con OCBI la desviación estándar de la media (DME) agrupada demuestra un aumento significativo del IIEF-EF al primer mes respecto a la situación basal (DME = –2,92; intervalo de confianza [IC] 95%: –3,17 a –2,67; p = 0,000). En 3 de los estudios se describe el efecto asociado al placebo y la DME agrupada también demuestra aumento en IIEF-EF al primer mes respecto al valor basal para los pacientes tratados con placebo (DME = –0,99; IC 95%: –1,31 a –0,67; p = 0,000). No obstante, los autores del meta-análisis destacan que, a pesar de que tanto el tratamiento activo como el placebo mejoran el IIEF-EF con respecto a la situación basal, la diferencia producida por OCBI fue mayor.
Además, la efectividad del tratamiento activo se mantiene en el tiempo: el IIEF-EF a los 3-6 meses para los pacientes tratados con OCBI fue también significativamente mayor que al inicio del estudio (DME = –2,78; IC 95%: –3,03 a –2,53; p = 0,000). Solo 2 estudios compararon la eficacia del placebo a los 3-6 meses sobre el valor basal, pero uno de ellos no proporciona el dato numérico; el otro muestra una mejoría importante sobre basal (DME = –9,14; IC 95%: –11,28 a –7,01).
La comparación directa del efecto sobre el IIEF-EF entre OCBI y placebo está disponible solamente en 3 estudios, y en 2 de ellos exclusivamente al mes de tratamiento. Según la desviación típica de la media agrupada el tratamiento activo resulta eficaz sobre placebo (DME = 2,53, IC 95%: 2,11-2,95; p = 0,000) al primer mes. No existen datos suficientes para poder evaluar la respuesta sobre placebo a medio o largo plazo.
En el meta-análisis se comenta además la seguridad del tratamiento indicando que la evidencia disponible sobre este aspecto es menos consistente: 9 estudios no mostraron hallazgos relativos a la seguridad del paciente (no hay mención alguna de posible efecto adverso); un estudio revela reacción alérgica leve al gel en un caso de 29 (3,5%); otro estudio especifica dolor en el pene en uno de 18 pacientes (5,6%); y finalmente, otro estudio refiere efectos adversos leves en 4 de 58 (6,9%) pacientes evaluados, pero no señala de qué tipo de efectos adversos se trata.
Los autores del meta-análisis concluyen que “a la luz de los resultados descritos, podemos comprobar la existencia de un efecto de mejora en el IIEF-EF, tanto al mes de tratamiento como a 3-6 meses. Esta mejoría a corto plazo resulta superior a la que consigue el efecto placebo en los escasos estudios controlados disponibles”. Destacan, sin embargo, la carencia de estudios multicéntricos y de estudios a largo plazo y que se necesitan más estudios para poder responder a los numerosos interrogantes que permitan optimizar el uso de esta terapia (incluyendo sistema generador de ondas, dosis y frecuencia del tratamiento).
En el resto de meta-análisis(2-5) se describe igualmente una mejora en el IIEF-EF tras el tratamiento con OCBI y que dicha mejora parece mantenerse a los 3 meses del tratamiento.
En uno de estos meta-análisis(3) no se encuentra una diferencia significativa al comparar los resultados en el IIEF-EF de pacientes que reciben OCBI (n = 121) y pacientes con tratamiento simulado (n = 89): en base a 3 ECAs, el riesgo relativo (RR) de tratamiento efectivo con OCBI fue 2,50 (IC 95%): 0,74-8,54), aproximadamente 1 mes después de la última sesión. En cambio, en términos de EHS (4 ECAs de 277 pacientes) el RR de tratamiento efectivo con OCBI fue 8,31 (IC 95%: 3,88-17,78).
También en estos documentos se plantea que es necesaria la publicación de ECAs adicionales que proporcionen evidencia robusta respecto al uso de OCBI en pacientes con DE, que realicen un seguimiento a más largo plazo y que permitan comparar los diferentes dispositivos y protocolos.
Este potencial efecto positivo del tratamiento con OCBI no se confirma en una revisión sistemática también de 2017(9). La revisión, centrada en la evaluación del uso de terapia extracorpórea con ondas de choque (TEOC) en Urología (enfermedad de Peyronie, DE y dolor pélvico crónico), evaluó los resultados de 4 ECAs con 337 pacientes con DE vascular. Tras el análisis individual de los estudios se concluía que los efectos de esta terapia para la DE son inconsistentes y que son necesarios datos a largo plazo válidos antes de que la TEOC puede recomendarse como tratamiento estándar para la DE.
Y dos ECAs, no incluidos en los documentos de síntesis previos, informan resultados contradictorios:
- En uno de los ECAs(6) se incluyeron 126 hombres con DE y una puntuación inferior a 25 puntos en el dominio de la función eréctil del IIEF-EF. Los sujetos fueron asignados a recibir OCBI una vez a la semana durante 5 semanas o tratamiento simulado una vez a la semana durante 5 semanas. Después de un descanso de 4 semanas, los dos grupos recibieron tratamiento activo una vez a la semana durante 5 semanas. Las puntuaciones medias de IIEF-EF en el grupo simulado fueron de 11,5 al inicio del estudio (IC 95% = 9,8-13,2) y de 13 después de cinco sesiones simuladas (IC 95% = 11-15); después de otras cinco sesiones de tratamiento activo en la segunda etapa, la puntuación media fue de 12,6 (IC 95% = 10,6-14,6). Las puntuaciones medias en el grupo de tratamiento activo fueron, respectivamente, de 10,9 (IC 95% = 9,1-12,7), 13,1 (IC 95% = 9,3-13,4) y 11,8 (IC 95% = 9,3-13,4). Las tasas de éxito basadas en el IIEF-EF fueron 38,3% en el grupo simulado y 37,9% en el grupo activo (odds ratio [OR] = 0,95; IC 95% = 0,45-2,2, P = 0,902). Las tasas de éxito basadas en la puntuación del EHS fueron 6,7% en el grupo simulado y 3,5% en el grupo activo (OR = 0,44; IC 95% = 0,08-2,61;P = 0,369). El cambio previsto a lo largo del tiempo (evaluación a las 18 semanas) en el IIEF-EF no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.
- En el otro ECA(10), 46 pacientes con DE fueron aleatorizados a recibir OCBI (n = 30) o tratamiento simulado (n = 16) y fueron evaluados al mes del tratamiento y cada 3 meses hasta los 12 meses posteriores. Al inicio del estudio y a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses después del último tratamiento, las puntuaciones del IIEF-EF en el grupo tratado activo fueron 13,8 ± 3,6, 18,46 ± 3,6, 18,46 ± 3,5, 19,0 ± 3,3, 18,63 ± 3,0 y 19,1 ± 2,8, respectivamente. Las puntuaciones del IIEF-EF en el grupo de tratamiento simulado fueron 14,6 ± 3,4, 16,43 ± 3,5, 15,93 ± 3,6, 16,12 ± 2,6, 16,00 ± 3,0 y 16,00 ± 2,8, respectivamente. Se observó una diferencia mínima clínicamente importante en la puntuación del IIEF-EF para el tratamiento activo frente al grupo simulado del 56,7% vs 12,5% (P = 0,005) en 1 mes, 56,7% vs 12,5% (P = 0,003) en 3 meses, 63,3% vs 18,8% (P = 0,006) a los 6 meses, 66,7% vs 31,3% (P = 0,022) a los 9 meses, y del 75% frente a 25% (P = 0,008) a los 12 meses.
Respecto al papel en la práctica clínica del tratamiento con OCBI en pacientes con DE:
- En la actualización de 2018 de la GPC de la “American Urological Association”(7) se establece que para los hombres con DE, la terapia extracorpóreas con OCBI se debe considerar en fase de investigación. (Recomendación condicional; nivel de evidencia: Grado C)*
Hace referencia a 4 de los meta-análisis comentados(1,3-5) indicando que sus resultados están comprometidos por debilidades conceptuales como la falta de manejo de la sustancial heterogeneidad de los estudios que sugiere conclusiones erróneas o la agrupación de ensayos en grupos de pacientes no comparables (DE; dolor pélvico crónico; pacientes en los que se midió la función eréctil de forma no asistida y pacientes en los que se midió la función eréctil en respuesta a inhibidores de la fosfodiesterasa (IFD); análisis separados para grupos activos y simulados). Por lo tanto, se considera que colectivamente estos documentos ofrecen poca información sobre este tema. Además, refiere que los ECAs disponibles variaron en criterios de inclusión y en forma de evaluación del efecto, sus hallazgos fueron inconsistentes y los tamaños de muestra fueron pequeños.
- En otra GPC, publicada por la “European Association of Urology” en 2017(8), se establece que el uso de la terapia extracorpórea con OCBI se ha propuesto en la última década como un tratamiento para la DE y que, en general, la mayoría de los estudios realizados informan de resultados alentadores (en pacientes con DE leve e incluso en pacientes con DE grave que no responden a los IFD o que responden de forma inadecuada), independientemente de la variación en los parámetros de configuración de las ondas de choque o de los protocolos de tratamiento. Sin embargo, de forma similar a lo ya mencionado, los autores de la guía consideran necesaria la publicación de evidencia inequívoca de ECA adicionales, con seguimiento a más largo plazo, y que hasta ese momento no se pueden hacer recomendaciones claras y definitivas en cuanto a la utilización de OCBI en pacientes con DE.
Por último señalar que el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la disfunción sexual masculina(11) cataloga el tratamiento con OCBI como una tecnología emergente para tratar la DE. Comenta que los estudios realizados informan que la utilización de OCBI induce angiogénesis, estimula la neovascularización en el tejido del pene, mejora el flujo sanguíneo del pene y la función endotelial, y convierte a los pacientes que no responden a los IFD en respondedores. Sin embargo, señala que no se ha demostrado que este tratamiento sea efectivo en ensayos clínicos(7).
