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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Digestivo, Musculoesqueléticos, Uso Racional Medicamentos .
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Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Qué evidencia científica hay para asociar un inhibidor de la bomba de protones a un paciente en tratamiento con Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)? What scientific evidence is there to associate a proton pump inhibitor with a patient being treated with NSAIDs?

De acuerdo con la información de los sumarios de evidencia(1-3), guías de práctica clínica(4-5) y documentos de consenso(6-8) revisados,  los inhibidores de la bomba protones (IBP) estarían indicados en pacientes que precisan tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y que presentan un riesgo elevado de afectación gastrointestinal (entre otros, por edad superior a 60 0 65 años, antecedentes de sangrado digestivo, empleo asociado de corticoides y/o antiagregantes plaquetarios). Dado que el empleo  prolongado de los IBP ha mostrados efectos secundarios no despreciables (8,9) sería necesario evaluar de forma periódica la necesidad de la terapia continuada con AINEs y los riesgos individuales por los efectos secundarios de los IBP, valorando otras alternativas terapéuticas.

La primera reflexión, siempre que se vaya a indicar un AINe a largo plazo, es la necesidad de ponderar los beneficios y efectos nocivos y si hay otras opciones de tratamiento efectivas. Las recomendaciones de NO hacer(7,10) incluyen la de no prescribir AINE a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática(7) o a ancianos(10), y en caso necesario, prescribirlos con mucha precaución.

La segunda es que, de acuerdo a revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados(11,12), los IBP son efectivos en  reducir algunas de las complicaciones digestivas asociadas a los AINEs.

  • Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre la prevención de las úlceras gastroduodenales asociadas a AINEs, actualizada en 2011(11) incluyó 41 ensayos clínicos aleatorizados. Las dosis dobles de de IBP fueron eficaces en la reducción del riesgo de úlceras endoscópicas duodenales  (RR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,74) y de úlceras  gástricas (RR 0,40; IC del 95%: 0,32 a 0,51) y fueron mejor tolerados que el misoprostol .Los autores concluyeron que misoprostol, los IBP y los antagonistas de los receptores H2, a doble dosis eran  efectivos para la prevención de las úlceras endoscópicas duodenales y las gástricas crónicas relacionadas con AINEs. En los pacientes con hemorragia previa por AINE, un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) sería equivalente a un AINE+ IBP, aunque las tasas de nuevas hemorragias con ambas estrategias todavía eran relativamente altas. Una estrategia de un inhibidor de la COX-2 + IBP parece ofrecer la mayor seguridad gastrointestinal en los pacientes con alto riesgo.
  • Otra revisión sistemática, con metaanálisis en red, centrada en revisar las estrategias para prevenir la toxicidad gastrointestinal de los AINEs(12) incluyó 82 ensayos con un total de 125. 053 participantes. El metaanálisis demostró que los inhibidores selectivos de la COX-2 + IBP (RR de 0,07 para las complicaciones ulcerosas, con IC del 95% de 0,02-0,18), los inhibidores selectivos de la COX-2 (RR de 0,25 con IC del 95% de  0,15-0,38),los AINEs no selectivos + IBP (RR de 0,28 IC del 95% de 0,18-0,41), AINEs no selectivos + misoprostol (RR  de 0,47,IC del 95% de 0,24-0,81) se asociaron con un riesgo significativamente menor de eventos gastrointestinales clínicos en comparación con los AINE no selectivos. Para todos los criterios de valoración de la eficacia, los inhibidores selectivos de la COX-2 + IBP se asociaron con la menor probabilidad de un efecto secundario y el rango más alto, seguidos por los inhibidores selectivos de la COX-2 y en tercer lugar por los AINE no selectivos + IBP. Los autores concluyeron que la combinación de inhibidores selectivos de COX-2 más IBP proporciona la mejor protección gastrointestinal, seguida de inhibidores selectivos de COX-2 y, en tercer lugar, de AINE no selectivos más IBP.

Los sumarios de evidencia(1-3), guías de práctica clínica(4-5) y documentos de consenso(6-8) recomiendan:

  • No asociar IBP al tratamiento prolongado con AINE en pacientes menores de 65- o de 60 años(4) - sin antecedentes de sangrado digestivo y que no tomen otra medicación concomitante que podría favorecer la afectación gastrointestinal.
  • Asociar los IBP en caso de tratamiento con AINE y:
    • Edad mayor de 65 años, o de más de 60(4).
    • Antecedentes de sangrado digestivo por úlcera.
    • Presencia de úlcera gastroduodenal sintomática.
    • Infección por Helicobacter pylori (se recomienda su erradicación).
    • En tratamiento concomitante con anticoagulantes orales, corticoides o antiagregantes.

Por último en las guías más recientes(5,8)se incluye la recomendación de valorar periódicamente la necesidad de continuar con los IBP y/o reducir la dosis, teniendo en cuenta que el tratamiento a largo plazo con IBP y AINEs se ha asociado, paradójicamente, a un mayor sangrado digestivo bajo y que la terapia prolongada de IBP se ha asociado a un mayor riesgo de enfermedad renal crónica, demencia, fractura ósea, infarto de miocardio, infecciones, deficiencias de micronutrientes y neoplasias gastrointestinales(8,9).

Referencias (12):

  1. Feldman, M. NSAIDs (including aspirin): Secondary prevention of gastroduodenal toxicity.This topic last updated: Feb 21, 2018. J Thomas Lamont,(Ed). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 23 de julio de 2018.)
  2. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115775, Prevention of NSAID-induced gastrointestinal toxicity; [updated 2012 Sep 29, consultado el 24 de julio de 2018]; [about 13 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115775. Registration and login required.
  3. Tam M. Should PPIs be routinely co-prescribed with long-term NSAIDs?. Morsels of Evidence.Evidence-based medicine for general practitioners. 2017 [http://evidencebasedmedicine.com.au/?p=1719] [Consulta: 25/07/2018]
  4. Guía De Práctica Clínica de empleo de los Inhibidores de la bomba de protones en la prevención de Gastropatías Secundarias a Fármacos. Grupo De Trabajo Del Sector Zaragoza Salud. 2014. [https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_509_IBP_gastropatias_2rias_fcos_completa.pdf] [Consulta: 25/07/2018]
  5. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar;152(4):706-715. [DOI 10.1053/j.gastro.2017.01.031] [Consulta: 25/07/2018]
  6. Rostom A, Moayyedi P, Hunt R; Canadian Association of Gastroenterology Consensus Group. Canadian consensus guidelines on long-term nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy and the need for gastroprotection: benefits versus risks. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Mar 1;29(5):481-96. [DOI 10.1111/j.1365-2036.2008.03905.x] [Consulta: 25/07/2018]
  7. Recomendaciones NO HACER.Grupo de trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones “NO HACER”. Sociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria. 2014. [http://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/05/Doc33RecomendacionesNoHacer.pdf] [Consulta: 25/07/2018]
  8. Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, Blandizzi C; SIF-AIGO-FIMMG Group; Italian Society of Pharmacology, the Italian Association of Hospital Gastroenterologists, and the Italian Federation of General Practitioners. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases - A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med. 2016 Nov 9;14(1):179. [DOI 10.1186/s12916-016-0718-z] [Consulta: 25/07/2018]
  9. Gwee KA, Goh V, Lima G, Setia S. Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits. J Pain Res. 2018 Feb 14;11:361-374. [DOI 10.2147/JPR.S156938] [Consulta: 25/07/2018]
  10. The Society of Hospital Pharmacists of Australia: treatments pharmacists and consumers should question Choosing Wisely Australia: Don't recommend the regular use of oral non-steroidal anti-inflammatory medicines (NSAIDs) in older people . March 2016 [http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/shpa] [Consulta: 25/07/2018]
  11. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINEs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD002296. DOI: 10.1002/14651858.CD002296 [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD002296] [Consulta: 25/07/2018]
  12. Yuan JQ, Tsoi KK, Yang M, Wang JY, Threapleton DE, Yang ZY, Zou B, Mao C, Tang JL, Chan FK. Systematic review with network meta-analysis: comparative effectiveness and safety of strategies for preventing NSAID-associated gastrointestinal toxicity. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jun;43(12):1262-75. [DOI 10.1111/apt.13642] [Consulta: 25/07/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Sumario de evidencia: 2 referencias
  2. Consenso de profesionales: 4 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  5. Capítulo de libro: 0 referencia
  6. Pregunta clínica : 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  9. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  10. Ensayos clínicos: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Qué evidencia científica hay para asociar un inhibidor de la bomba de protones a un paciente en tratamiento con Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)? Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22481

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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