En la búsqueda se han localizado 6 Guías de Práctica Clínica (GPC) y un documento de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) que hacen recomendaciones con respecto a la perfusión continua subcutánea (SC) de analgesia y sedación en pacientes con cuidados paliativos (CP). Aunque no todos los documentos especifican cuál es el mejor diluyente, en varios de ellos señalan la solución salina o el agua para inyección como diluyentes, dependiendo del fármaco utilizado. Ninguno nombra el glucosado.
Una GPC sobre CP del Sistema Nacional de Salud,(1) con respecto a la técnica de utilización de la vía SC indica que la medicación se puede administrar de dos maneras: en forma de bolos o en infusión continua empleando los dispositivos (bombas de infusión) existentes en el mercado; estos últimos son de elección pues se evita el «efecto bolo» y permiten la administración conjunta de mezclas de diversos fármacos.
Entre el material necesario para cargar el infusor señala el suero fisiológico o agua para inyección.
La GPC pone el siguiente ejemplo: paciente que precisa 50 mg de cloruro mórfico, 5 mg de haloperidol y 30 mg de metoclopramida al día para el control de náuseas y dolor. Si se dispone de una bomba elastomérica de 1 día con un flujo de salida de 2,1 ml/hora y un volumen de llenado de 50 ml la preparación sería la siguiente: • Morfina 50 mg = 5 ampollas de cloruro mórfico al 1% de 1 ml = 5 ml: • Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml; y • Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml. En total, la medicación ocupa un volumen de 12 ml; el volumen de suero fisiológico que se empleará para llenar la bomba será de 38 ml de suero fisiológico (50 ml volumen total).
En el apartado de compatibilidad de mezclas señala que, en nuestro medio la dilución se realiza generalmente en suero fisiológico, por su tonicidad más próxima a la fisiológica, salvo para fármacos como diamorfina o ciclicina en los que se recomienda la dilución en agua para inyección (diamorfina es un fármaco ampliamente utilizado en países anglosajones pero no está disponible en nuestro medio). El agua para inyección presenta menor riesgo de precipitación, por lo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de varios fármacos (salvo cuando se utiliza octreótido o ketamina); se aconseja también diluir las mezclas con el objeto de reducir el riesgo de precipitación.
Un documento de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)(2) evalúa GPCs con recomendaciones para el manejo de pacientes que precisaran CP. El resultado final fue la selección de 5 GPC(3-7). En tres de estss guías(3-5) no se hace mención a que diluyente utilizar para la analgesia y sedación por perfusión SC; una de las GPC(6) indica que el fluido utilizado comúnmente es la solución salina normal (0,9%); y otra(7) señala que los medicamentos SC para tratar el dolor se preparan con agua para inyección.
Además se han revisado 3 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate aunque estos no hacen indicaciones concretas sobre el diluyente mas adecuado para la administración continua de analgesia y sedación mediante perfusión SC:
En uno de los SE de Uptodate sobre evaluación y manejo del dolor en las últimas semanas de vida(8) indica que en la administración parenteral algunos opioides (por ejemplo, hidromorfona y oximorfona) por sus formulaciones pueden ser particularmente útiles para la administración parenteral cuando la ingesta oral se ve comprometida. La hidromorfona es soluble en agua y se puede concentrar fácilmente; una formulación disponible comercialmente a 10 mg por ml permite un tratamiento de dosis relativamente alta durante la administración SC o intravenosa (IV).
El Segundo SE de Uptodate, sobre la optimización de la analgesia con opioides en el manejo del dolor del cáncer (9) señala que para mantener la comodidad de un sitio de infusión SC, la velocidad de infusión no debe superar los 5 ml / hora. Sin embargo, se pueden administrar mayores volúmenes si se agrega hialuronidasa a la infusión. Con el fin de limitar el volumen total de inyectable, se puede elegir hidromorfona sobre el fentanilo y la morfina debido a que es altamente soluble en agua; está disponible comercialmente en una solución inyectable relativamente concentrada de 10 mg / ml.
El tercer SE de Uptodate acerca de los CP en las últimas horas y días de vida,(10) con respecto a la elección de rutas no orales para la administración de medicación, sobre la vía SC indica que se puede administrar una amplia variedad de medicamentos, ya sea intermitentemente o mediante infusión continua usando una bomba. El sitio preferible es la pared abdominal sobre las extremidades porque hay un espacio más grande para la dispersión de los fluidos, y la absorción periférica es menos confiable a medida que disminuye la perfusión.
La infusión continua SC de fármacos no ha sido ampliamente adoptada en los hospitales de agudos de los Estados Unidos, pero puede ser utilizada más ampliamente, especialmente para la administración de analgésicos, por unidades de CP en el hogar. Esta ruta es segura y tan efectiva como la administración IV, pero con un menor riesgo de infección y menor costo. Aunque muchos medicamentos esenciales, incluidos opioides, ansiolíticos y antieméticos, se pueden convertir a la ruta SC, las opciones de SC para algunos medicamentos, como los anticonvulsivos, son limitadas. Las equivalencias orales a SC para los opioides son variables dependiendo del agente específico. En general, se considera que la administración SC e IV de opioides tiene la misma eficacia pero una diferencia en el efecto máximo (de 15 a 20 minutos para SC, frente a 6 a 10 minutos para IV).
