Tras la revisión de la documentación seleccionada, en pacientes adultos, no diabéticos, sometidos a cirugía mayor abdominal (o cirugía mayor de otro tipo), se podría considerar la ingesta de bebidas carbohidratadas 2 horas antes del procedimiento quirúrgico aunque no hay evidencia de que esta medida proporcione un beneficio clínico significativo, más allá de una pequeña reducción de la duración de la estancia hospitalaria.
Un meta-análisis en red publicado en 2017 sobre el efecto de la carga preoperatoria de carbohidratos en la recuperación después de la cirugía electiva(1), sobre la base de los resultados no concluyentes de tres meta-análisis previos(2-4), analizó los datos de 43 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) (con un total de 3.110 pacientes). Los pacientes incluidos en los ECAs se sometieron a una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos abiertos y laparoscópicos para patología benigna y maligna (cirugía colorrectal y gastrointestinal superior, y también cirugía endocrina, ortopédica, cardiotorácica o ginecológica). La mayoría de los ECAs incluyeron la administración de altas dosis de carbohidratos antes de la cirugía (en su mayoría 45-55 g). En dos estudios, se administraron los carbohidratos por vía intravenosa (IV), y un estudio comparó dosis bajas y altas de carbohidratos. Respecto a la calidad metodológica de los estudios, se informa que sólo dos fueron catalogados como de bajo riesgo de sesgo en todos los dominios evaluados.
En cuanto a las variables de resultados analizadas (variables primarias):
- Duración de la estancia hospitalaria: se informó en 25 estudios con 1.888 participantes. En comparación con el ayuno, los pacientes que recibieron carbohidratos antes de la cirugía fueron dados de alta antes (altas dosis de carbohidratos: diferencia de medias estandarizada [DME] 0,2 desviaciones estándar antes; intervalo de confianza [IC] 95% 0,04 a 0,4; bajas dosis de carbohidratos DME 0,4 desviaciones estándar antes; IC 95% 0,03 a 0,7). En la transformación en días, la administración de altas dosis de carbohidratos disminuyó la duración de la estancia en pacientes sometidos a cirugía mayor en 0,7 días (IC 95% 0,1 a 1,4), y en pacientes sometidos a cirugía menor en 0,07 días (IC 95% 0,01 a 0,1). Comparada con agua o placebo, no se demostró ningún beneficio para las dosis bajas o altas de carbohidratos con respecto al tiempo de hospitalización. Al realizar un análisis de subgrupos (según el tipo de cirugía) la reducción relativa en la duración de la estancia fue similar entre los subgrupos.
- Tasa de complicaciones postoperatorias: Esta variable de resultado fue informada por 17 estudios con 1.094 participantes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las comparaciones evaluadas.
Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados secundarios (tasa de neumonitis por aspiración; vómitos en las primeras 24 h después de la cirugía; resistencia a la insulina; sensibilidad a la insulina; náusea en las 24 h después de la cirugía; bienestar general postoperatorio y fatiga postoperatoria; y retorno de la función intestinal), entre los grupos de carbohidratos y de control.
En la discusión, los autores del metaanálisis mencionan que las guías sobre anestesia recomiendan permitir a los pacientes la ingesta de “líquidos claros” (ver más abajo) hasta 2 h antes de la cirugía, en base a la seguridad constatada de esta práctica en pacientes que no tienen un alto riesgo de aspiración. Y que las guías ERAS® (“Enhanced Recovery After Surgery”) recomiendan encarecidamente el uso rutinario de la carga de carbohidratos orales antes de una variedad de procedimientos electivos, que incluyen resección de colon, cirugía rectal/pélvica, gastrectomía, pancreaticoduodenectomía y cistectomía radical. No obstante, apuntan que esto ocurre a pesar de reconocer que la evidencia que respalda esta recomendación es de calidad baja-moderada, y que para algunos procedimientos se basa solo en la extrapolación.
Como conclusión plantean que esta revisión, que incorpora los resultados de más de 40 ECAs e involucra a más de 3.000 pacientes, muestra que la administración de carbohidratos preoperatorios dentro de las 4 h del inicio de la cirugía es segura, confiere una pequeña reducción en la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria en comparación con el ayuno, pero no proporciona un beneficio clínico significativo frente al agua o una bebida con sabor sin calorías. Consideran que esto debería tenerse en cuenta al desarrollar protocolos ERAS® electivos, particularmente debido a los significativos costes que implica la carga de rutina de carbohidratos.
Se han revisado guías de práctica clínica (GPC) de reciente publicación(5-7) y dos sumarios de evidencia(8,9) que, en general, recomiendan la opción de proponer, al paciente adulto que se va a someter a cirugía mayor electiva, la ingesta de líquidos claros al menos dos horas antes de la cirugía; entre este tipo de líquidos se incluirían las bebidas carbohidratadas.
La más reciente de las GPC, de agosto de 2017(5), indica que debería fomentarse la carga de carbohidratos (administración de bebidas ricas en carbohidratos) antes de la cirugía en pacientes no diabéticos. (Grado de recomendación: recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada [2B])*
En otra de las GPC, publicada también en 2017 por la “European Society for Clinical Nutrition and Metabolism”(6), se plantea si es útil la preparación metabólica preoperatoria del paciente electivo usando tratamiento con carbohidratos, y como recomendación al respecto se establece que, con la finalidad de reducir el malestar perioperatorio, incluida la ansiedad, se debería administrar tratamiento preoperatorio con carbohidratos por vía oral (en lugar del ayuno nocturno) la noche anterior y dos horas antes de la cirugía (Grado de recomendación B)*. Añade que, por su efecto en la resistencia a la insulina postoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria, puede considerarse el uso de carbohidratos preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía mayor (Grado de recomendación 0)*
Y en una tercera GPC(7) sobre anestesia establece que se pueden ingerir líquidos claros hasta 2 h antes de los procedimientos que requieren anestesia general, anestesia regional o procedimientos de sedación y analgesia. Se específica que se consideran líquidos claros, entre otros, agua y zumos de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, bebidas nutritivas ricas en carbohidratos, té claro y café negro (no se incluye el alcohol).
De la información que aportan los sumarios de evidencia(8,9) concretamos que:
- Los pacientes pueden beber líquidos claros hasta dos horas antes de los procedimientos electivos que requieren anestesia o sedación. Los líquidos claros permitidos hasta dos horas antes de la operación incluyen agua, zumos sin pulpa, café o té sin leche y bebidas con carbohidratos; no incluyen alcohol.
- Como medida para la acelerar la recuperación del paciente adulto después de un procedimiento de cirugía mayor, se propone minimizar el período de ayuno y mantener la hidratación durante el período de ayuno. Y entre las instrucciones específicas se valora:
- Aconsejar a los pacientes que se hidraten durante el período de ayuno, incluido el consumo de dos vasos de agua antes de irse a la cama y dos vasos de agua antes de viajar al hospital la mañana de la cirugía.
- Ofrecer a los pacientes la opción de consumir una bebida simple de carbohidratos simples (por ejemplo, zumo de manzana o Gatorade®), en lugar de dos vasos de agua, al menos dos horas antes de la cirugía (se sugiere no utilizar carga de carbohidratos complejos).
*Ver en el texto completo del documento.
