Tras la búsqueda, se han identificado distintas intervenciones realizadas por enfermeras para disminuir el dolor en el manejo y la punción de las fístulas arteriovenosas (FAV) en personas sometidas a hemodiálisis, estas intervenciones son:
- Técnica de canalización de la FAV y uso de ultrasonido.
- Dirección del bisel y ángulo de inserción de la aguja.
- Uso de anestésicos locales.
- Termoterapia.
- Otras intervenciones: como la aromaterapia o la terapia de infrarojos.
En conclusión no se han encontrado recomendaciones firmes respecto a la efectividad comparativa de estas intervenciones.
1. En cuanto a la técnica de canalización de FAV, se han localizado: un protocolo(1), una revisión narrativa (RN)(2 , una Guía de Práctica Clínica (GPC)(3) y un estudio cualitativo(4) que describen las tres técnicas que hay reconocidas para canalizar una FAV y su manejo. Estas técnicas serían:
- La técnica conocida como zona específica de punción consiste en realizar las punciones en una pequeña área de la vena (2-3 cm).
- La técnica del ojal consiste en realizar las punciones siempre en el mismo punto, con la misma inclinación en la aguja.El coágulo o costra formado de la vez anterior se extrae con una aguja diferente a la de la punción o con una gasa estéril y finalmente la aguja con la que se realiza la punción se introduce en el mismo túnel de canalización (ojal).
- La técnica de punción escalonada consiste en utilizar toda la zona disponible, mediante rotación de los puntos de punción.
Un protocolo(1), que describe el cuidado de las FAV, refiere que la técnica denominada “zona específica” resulta menos dolorosa para la persona, aunque las punciones repetidas destruyen las propiedades de elasticidad de la pared vascular y la piel, favoreciendo la formación de aneurismas, la aparición de zonas estenóticas postaneurisma y un mayor tiempo de sangrado. Sin embargo, una GPC(3) de manejo de FAV y una RN (2), indican que la técnica del ojal, es la menos dolorosa para el usuario, aunque existe más riesgo de infecciones locales y sistémicas que con las otras dos técnicas.
Por último, un estudio cualitativo (4) en el que se afirma que la punción de una FAV es más exitosa (teniendo en cuenta las intervenciones que disminuyen los infiltrados, los hematomas y el dolor de la persona), cuando la enfermera establece mejores relaciones interpersonales entre las compañeras y una mejor relación terapéutica con el paciente, con el trabajo en equipo, y cuando acumulan más experiencia tanto a nivel académico como a nivel práctico; adicionalmente indica que cuando pueden generalizar el uso de los ultrasonidos, para localizar el punto de punción, también se minimiza el dolor del paciente.
2 . La GPC(3) indica que la aguja debe insertarse biselada hacia arriba (Grado de recomendación B), así mismo el ángulo de inserción de la aguja debe ser dictado por el ángulo mínimo necesario para alcanzar la profundidad que permita que la punta de la aguja se asiente en el centro del vaso.
3. En relación, a la utilización previa de anestésicos locales en el lugar de punción, se ha encontrado un estudio definido como observacional analítico(5), en el que se analizó el grado de dolor al que es sometida una persona en hemodiálisis cuando se punciona su FAV. Se seleccionaron 28 personas en las que durante tres semanas consecutivas se comparó el dolor que producía dicha punción si antes se utilizaba uno de estos tres métodos: pomada anestésica (Emla®), placebo (crema hidratante) o hielo. Las variables medidas fueron: dolor (escala EVA), flujo sanguíneo, presión arterial, presión venosa y tiempo de coagulación. Estas variables fueron recogidas durante las tres semanas de duración del estudio (36 sesiones de hemodiálisis). Se concluyó que el uso de Emla® obtiene mejor resultado en cuanto al dolor, pero no varía los otros parámetros medidos.
4. Se realizó un estudio prospectivo(6) durante 2 semanas en las que se recogieron datos demográficos y de localización de acceso vascular. El estudio se realizó en dos fases, en la fase I se utilizó el procedimiento de punción habitual y, en la fase II, se aplicó termoterapia local durante 15 minutos (compresas calientes: 60 s, 600 W). El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto analgésico de la termoterapia en la punción de acceso vascular. Los autores concluyen que la termoterapia en el acceso vascular redujo el dolor causado por la punción de la aguja en las personas, sin complicaciones relacionadas con el acceso vascular.
5. En cuanto a otras intervenciones:
Una revisión sistemática (RS)(7), cuyo objetivo es valorar el efecto de la aromaterapia sobre algunas complicaciones que sufren las personas sometidas a hemodiálisis. Incluyó un total de 22 ensayos clínicos aleatorios (ECA) y estudios cuasiexperimentales. Los resultados mostraron que la aromaterapia redujo algunas de las complicaciones de la hemodiálisis, que incluyen ansiedad, fatiga, prurito, dolor de punción de FAV, calidad del sueño, depresión, estrés y dolor de cabeza. En un caso, mejoró la calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis. Los autores concluyen que teniendo en cuenta el número de complicaciones y los altos costos del manejo de estas en pacientes sometidos a hemodiálisis, parece que la aromaterapia se puede utilizar como una intervención económica, de acción rápida y eficaz para reducir las complicaciones en personas de hemodiálisis.
Un metaanálisis publicado en 2017(8) incluyó los ECA y los estudios cuasiexperimentales que investigaban el efecto de la terapia de rayos infrarojos (FIR) en personas que estaban siguiendo un tratamiento de hemodiálisis. Los resultados mostraron que la terapia FIR puede reducir las tasas de oclusión de FAV y el nivel de dolor por punción, mientras que mejora significativamente el nivel de acceso vascular al flujo sanguíneo, el diámetro de las FAV y la permeabilidad de las FAV primarias.
