En la valoración de la afectación (neuropatía) de la sensibilidad a la presión y al tacto (lo que se ha denominado “sensibilidad protectora”), en los pies de las personas con diabetes mellitus, que ocasiona una mayor susceptibilidad para presentar lesión en el pie, aún por pequeños traumatismos, la mayoría de los estudios, grupos de expertos y guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia recomiendan la utilización del monofilamento 5.07 (10 g) de Semmes-Weinstein (SWME), y que se realice en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano, lo que garantiza la identificación oportuna de pacientes en riesgo de ulceración.
Varias GPC(1-3), una guía clínica(4) y dos documentos de consenso(5-6) recomiendan realizar el diagnóstico de la neuropatía utilizando el monofilamento (MF) 5.07 SWME, filamento de nylon unido a un mango, que al doblarse aplica una presión constante de 10 g, con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador.
En general, las normas para utilizar el MF indicadas serían:
- El paciente debe estar con los ojos cerrados en posición de decúbito supino.
- Aplicar en primer lugar el monofilamento en las manos o en el interior del brazo del paciente, para que reconozca la sensación.
- El monofilamento se aplica perpendicularmente a la piel del paciente y la presión se va incrementando hasta que el MF se dobla. Es entonces cuando se valora.
- El MF no debe usarse en más de 10 pacientes sin un periodo de recuperación de 24 horas.
- No debe mantenerse apoyado más de 1-2 segundos.
- La exploración se realizará en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano.
- Cuando exista hiperqueratosis, el MF se aplicará en la zona circundante a la misma, o bien se repetirá la exploración cuando se haya eliminado la callosidad).
- Preguntar al paciente:
- ¿Siente la presión aplicada? (sí/no).
- ¿Dónde siente la presión? (pie izquierdo/pie derecho).
- Por cada una de estas localizaciones se puntuará 1 o 0, según el paciente sea o no sensible. La suma de valores nos dará el índice de sensibilidad al MF (de 0 a 8).
- Se considerará un paciente sensible sólo cuando la puntuación obtenida sea 8/8.
A pesar del consenso, tras la búsqueda realizada se han identificado documentos(7-12) en los que se evalúa la utilidad clínica de la valoración de la neuropatía en un número variado de puntos, desde 10 puntos hasta 2 puntos. Entre ellos destacamos un reciente estudio transversal de validación de pruebas diagnósticas(11) cuyos resultados sugieren que la prueba SWME en 3 sitios en cada pie puede ser suficiente para detectar una neuropatía:
Una revisión narrativa(7) de la literatura realizada en el 2012, que incluyó 50 estudios sobre el uso y la eficacia del MF 5.07 SWME para la exploración sensitiva, lo describe como un método simple, reproducible y efectivo para detectar la pérdida de sensación protectora por neuropatía, con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 96%(8), aplicado sobre el pulpejo (falanges distales) de los dedos 1, 3 y 5, la cabeza de los metatarsianos 1, 3 y 5, parte lateral y media de la porción central de la planta, superficie dorsal, entre la base del primero y segundo dedo y el talón. Se considera positivo (insensibilidad) la no percepción en, por lo menos, 4 puntos de todos los 10 puntos evaluados y se señala que los pacientes que no pueden detectar la presión del filamento de nylon tienen un riesgo 30 a 40 veces mayor de úlceras y amputación de extremidades inferiores, independientemente de la situación vascular y el tiempo de evolución de la diabetes.
Los autores de esta revisión encuentran que los sitios de prueba de MF SWME en los pies varían ampliamente en número y ubicación. Unos autores recomiendan diez puntos: cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos, los dedos primero y quinto, el talón y entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal; mientras que otros recomiendan explorar sólo cuatro puntos en la superficie plantar, y considerar la cabeza de tres metatarsianos, dos sitios a nivel del centro del pie y el talón.
Una revisión sistemática(9) cuyo objetivo era identificar la variedad de técnicas para detectar la neuropatía con SWME y que incluyó 30 estudios, encontró que existe una amplia variación en el número y la ubicación de los sitios para las pruebas. El número de sitios de prueba varió de uno a diez. Un punto de consenso entre todos los estudios es que todos los SWME se llevaron a cabo en el pulpejo plantar del primer dedo. Los estudios que probaron más de un sitio procedieron a probar principalmente otros dedos de los pies y cabezas metatarsianas. Los autores concluyen que existe una gran variación en la literatura actual sobre el valor diagnóstico de SWME como resultado de diferentes metodologías y que para maximizar el valor diagnóstico de SWME, se debería utilizar una prueba de tres sitios que incluya el pulpejo plantar del dedo gordo, el tercer metatarsiano y el quinto metatarsiano. La detección es vital en la identificación temprana de neuropatía diabética (ND), permitiendo una intervención y manejo tempranos para reducir el riesgo de ulceración y amputación de extremidades inferiores.
Un artículo incluido en esta revisión(10) evalúa la utilidad clínica de la prueba de MF SWME en unicamente dos sitios para la detección de ND periférica diabética en comparación con la evaluación de los diez sitios. Los sitios incluían la superficie dorsal entre la base de los dedos primero y segundo, el aspecto plantar de los primeros, terceros, quintos dedos, las cabezas metatarsianas primera, tercera y quinta, la parte media y posterior del pie medio, y el talón. Encontraron que la sensibilidad y la especificidad de la prueba en dos sitios (cabeza de los metatarsianos tercero y quinto) fueron del 93% y 100%, respectivamente, comparable a cuando las pruebas se realizaron en los 10 sitios. Como conclusión se establece que la prueba del MF en dos sitios fue una herramienta de detección sensible, específica, simple y económica para identificar laND periférica en el contexto clínico.
Otro artículo de evaluación de prueba diagnóstica(11) que tenía como objetivo comparar la efectividad de SWME para evaluar 3, 4 y 10 sitios por pie para identificar pacientes con ND. De los 3.497 personas inscritas, 1.915 y 604 sujetos fueron diagnosticados con diabetes mellitus y pre-diabetes, respectivamente, y los 978 restantes no tenían diabetes mellitus. Se evaluaron las puntuaciones de los síntomas de neuropatía y las puntuaciones de déficit de neuropatía para identificar pacientes con neuropatía periférica diabética. Las sensibilidades al MF SWME para 3, 4 y 10 sitios fueron 17,8%, 19,0% y 22,4%, respectivamente. Los coeficientes Kappa para las pruebas con el MF SWME en 3, 4 y 10 sitios fueron altos (rango: 0,78-0,93). No hubo diferencias significativas en la efectividad de las pruebas SWME de 3, 4 y 10 sitios para la detección de neuropatía periférica diabética (especificidades del 96,2%, 95,6% y 94,2%, respectivamente). La conclusión de este estudio sugiere que la prueba SWME de 3 sitios en cada pie puede ser suficiente para detectar ND.
