Son muchos los documentos que podrían contribuir a contestar esta pregunta; aunque no tiene una respuesta concluyente, entre otras causas por los diferentes tipos, severidad y grados de extensión con los que se puede presentar la psoriasis en la piel. Se incluyen en la respuesta tan solo revisiones sistemáticas que incluyan un amplio espectro de tratamientos y Guías de Práctica Clínica recientes sobre psoriasis.
Evidencia Clínica en la revisión realizada en Julio del 2005 sobre el tratamiento de la psoriasis crónica en placas (1), clasifica los tratamientos para la psoriasis como:
- Beneficiosos: el Tazaroteno y los derivados de la vitamina D aplicados de forma tópica.
- Probablemente beneficiosos: el ditranol y los emolientes aplicados de forma tópica, la helioterapia, el psoraleno más rayos ultravioleta A (PUVA)y de aplicación sistémica el alefacept, efalizumab, etarnecept, infliximab y el regimen de Ingram.
- Equilibrio entre beneficios y daños: los corticosteroides tópicos y entre los tratamientos sistémicos la ciclosporina, los derivados del ácido fumárico ,el metotrexato y los retinoides orales.
- De efectividad desconocida: los alquitranes y acido salicílico tópico, la fototerapia mas balneoterapia, los Rayos ultravioletas A,la acupuntura, la psicoterapia, balneoterapia, los suplementos de aceite de pescado y la leflunomida aplicada de forma sistémica.
En una revisión de la Cochrane sobre intervenciones para la psoriasis pustulosa palmoplantar crónica (PPP), actualizada en el 2005, se incluyeron 23 ensayos con 724 personas (2). En los resultados hay pruebas que apoyan el uso de retinoides sistémicos (diferencia de tasas de mejoría 44%; IC del 95%: 28% a 59%), PUVA oral (diferencia de tasas de mejoría 44%; IC del 95%: 26% a 62%). Sin embargo, una combinación de PUVA y retinoides es mejor que los tratamientos individuales. Es beneficioso el uso de esteroides tópicos bajo oclusión hidrocoloide. También parece que la ciclosporina en dosis baja, antibióticos del grupo tetraciclina y terapia por rayos Grenz pueden ser útiles para el tratamiento de la PPP. En las conclusiones destaca que el tratamiento ideal para la PPP sigue siendo incierto y que se deben mejorar las normas de diseño del estudio y la notificación a fin de informar a los pacientes y a quienes los tratan sobre los beneficios relativos de los muchos tratamientos que se encuentran disponibles.
Otra revisión del año 2000 sobre el tratamiento de la psoriasis guttata (3), sólo incluyó un pequeño ensayo, concluyendo que no hay ninguna evidencia firme actualmente en la que basar el tratamiento de la psoriasis guttata aguda.
Una revision sistemática publicada en el año 2000 para la psoriasis grave (4) mostró que existía una evidencia clara de la efectividad en psoriasis graves con placas del tratamiento sistémico con ciclosporina, retinoides sistémicos –especialmente en combinación con PUVA-, combinaciones de análogos de la vitamina D3 y esteroides tópicos tanto con fotoquimioterapia como con fototerapia-fumaratos.
Una Guía de Práctica Clínica actualizada en el 2005 (5) establece en sus recomendaciones los criterios de tratamiento de la psoriasis y los clasifica en función del nivel de evidencia. Indica que no es necesario tratar al paciente si no repercute en la calidad de vida del mismo. La elección del tratamiento dependería de la extensión, severidad ,subtipo, localización de las lesiones y de las preferencias del paciente. Entre los tratamientos con una nivel de evidencia A , basados en estudios de alta calidad y con resultados homogéneos, indica la combinación de calcipotriol con un corticoide tópico potente, el calcitriol, la fototerapia y la ciclosporina sistémica.
Otra guía de Práctica Clínica publicada en el 2006 (6) ofrece los diferentes tratamientos a utilizar, especificando que la mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma tópica. En base al tipo, severidad y respuesta previa indican que tratamiento es el apropiado y los criterios de remisión al dermatólogo.
Una Guía de NICE del 2006, revisa la efectividad y concreta las indicaciones de uso del etanercept y de efalizumab en la psoriasis (7). Recomienda que el etanercept se administre en una psoriasis grave (definida de acuerdo al Índice de Severidad de Psoriasis y al Índice de Calidad de Vida Dermatológica), en la que ha fracasado el tratamiento previo sistémico con ciclosporina, metotrexato y PUVA; o que la persona sea intolerante o presente una contraindicación para este tipo de tratamientos. El efalizumab se emplearía en las misma condiciones ,una vez haya fracasado el tratamiento con etanercept.
