En relación de la indicación de profilaxis antibiótica:
- Una Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American Heart Association publicada en 2007(1) establece como condiciones cardíacas asociadas con alto riesgo de
endocarditis infecciosa (EI) en las cuales la utilización de
profilaxis antibiótica ante un procedimiento
dental es razonable (aunque los autores reconocen que su eficacia es
desconocida) (Clase IIa. Nivel de Evidencia B)*:
- Prótesis de válvulas cardíacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de válvulas cardíacas.
- EI previa.
- Cardiopatías congénitas (CC): CC cianótica no tratada; CC completamente reparada con material o dispositivo, ya sea mediante cirugía o colocado por catéter, durante los primeros 6 meses después del procedimiento; o CC reparada con defecto residual en el lugar o adyacente al lugar de colocación de un parche o dispositivo protésico. Especifican que, con excepción de las condiciones citadas, la profilaxis con antibióticos ya no esta recomendada en cualquier otra forma de CC.
- Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía.
- Respecto al prolapso de la válvula mitral la guía indica que es la enfermedad más común subyacente que predispone a la adquisición de EI en el mundo occidental; sin embargo, la incidencia absoluta de endocarditis es extremadamente baja en la población con prolapso de la válvula mitral, y no está generalmente asociada con las condiciones indicadas arriba. Por tanto, la profilaxis ya no está ecomendada en este grupo de pacientes.
- Esta guía considera como procedimientos dentales de riesgo de EI todos aquellos que impliquen la manipulación de tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral.
- En otra GPC(2)se incluye como patología cardíaca en riesgo de desarrollar EI: enfermedad valvular adquirida con estenosis o regurgitación; prótesis valvular; CC estrutural, incluyendo las corregidas quirúrgicamente o con condiciones estructurales paliativas (pero exceptuando el defecto septal auricular aislado, el defecto septal ventricular o ductus arteriosos corregidos, y los dispositivos de cierre que se considera han endotelizado); la EI previa; y la cardiomiopatía hipertrófica. Sin embargo, esta guía indica que en los pacientes que van a someterse a un procedimiento dental la profilaxis antibiótica frente la EI no está recomendada.
- Similar clasificación a la de la GPC de la American Heart Association respecto a los pacientes de más alto riesgo de EI y a los procedimientos dentales de riesgo encontramos en un sumario de Uptodate actualizado en 2009(3).
- Los autores de una revisión sistemática de la librería Cochrane(4) concluyen que "no hay pruebas acerca de si la profilaxis con penicilina es eficaz o no contra la endocarditis bacteriana en personas con riesgo que están por someterse a un procedimiento dental invasivo. Existe falta de pruebas para apoyar las guías publicadas en esta área. No está claro si los daños potenciales y los costos de la administración de penicilina superan cualquier efecto beneficioso. Éticamente los médicos necesitan discutir los beneficios potenciales y los daños de la profilaxis antibiótica con sus pacientes antes de tomar una decisión acerca de su administración".
- En
una revisión narrativa de 2007(5) se explica que: La intolerancia a la histamina es el resultado de un desequilibrio entre la histamina acumulada y su capacidad de degradación. La principal enzima para el metabolismo de la
histamina ingerida es la diamina oxidasa (DAO). Una alteración en la
degradación de la histamina debida a una reducida actividad de dicha
enzima y el consiguiente exceso de histamina puede causar muchos
síntomas simulando una reacción alérgica. La ingestión de alimentos
ricos en histamina, alcohol, o drogas que liberan histamina o bloquean
la DAO, puede provocar diarrea, dolor de cabeza, congestión de la nariz,
sibilancias, hipotensión, arritmias, urticaria, prurito, o
enrojecimiento, en estos pacientes. Establecen que aproximadamente el
1% de la población tiene intolerancia a la histamina y que el 80% de
los afectos son de mediana edad. Debido a los múltiples y variados
síntomas, la existencia de intolerancia a la histamina es a menudo
subestimada, o sus síntomas mal interpretados. Incluye la revisión una
tabla con los principales fármacos que, en estudios in vitro y
experimentales con animales, se ha encontrado que interfieren en el
metabolismo de la histamina (ver tabla), liberando histamina o inhibiendo la acción de la DAO, lo cual debe ser
considerado en estos pacientes, principalmente en los casos de
tratamientos prolongados. Concluye que en pacientes con
síntomas típicos provocados por alimentos ricos en la histamina o
alcohol, o con fármacos que liberan histamina o bloquean la DAO, y con
un diagnóstico negativo de alergia o de patología interna, la
intolerancia a la histamina debe ser considerada. Una dieta libre de la
histamina, apoyada, en caso necesario, con antihistamínicos o la
sustitución de DAO, conduce a una mejora de los síntomas.
- Otra revisión más reciente(6) plantea que para el diagnóstico de intolerancia a la histamina es necesaria la evidencia de que los síntomas están asociados de forma inequívoca con la histamina presente en los alimentos y no otras causas. El diagnóstico definitivo debería siempre hacerse utilizando pruebas de provocación oral con histamina a doble ciego y controladas con placebo con determinación de la concentración plasmática de histamina y evaluación de parámetros físicos objetivos tales como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, y el eritema. Aclarar el mecanismo subyacente requiere de un análisis de las enzimas implicadas en la inactivacion de la histamina (DAO y en menor medida la histamina N-metiltransferasa, HMT) mediante la determinación de su cantidad y actividad en la mucosa intestinal y no en el plasma donde estas enzimas normalmente no están presentes. Coincide con la revisión previa en considerar que el único tratamiento disponible hasta el momento es la eliminación de la dieta de los alimentos que contengan histamina junto con el evitar aquellas sustancias que pueden liberar histamina endógena o inhibir la actividad de las enzimas DAO y HMT. Según el autor de esta revisión la consideración de Maintz y Novak de que la prevalencia de la intolerancia a la histamina es del 1% en la población general es una sobreestimación.
