Preevid

La revisión de la literatura no ha identificado estudios que evalúen el tratamiento del prolapso conjunto rectal y vesical (rectocistocele) o documentación que indique la opción terapéutica indicada en cistocele o rectocele durante el periodo de lactancia. Se resume a continuación la información recabada en relación al manejo de un cistocele o un rectocele:

• Una guía de práctica clínica del American College of Obstetricians and Gynecologists⁽¹⁾ sobre el prolapso de órganos pélvicos incluye las siguientes recomendaciones:
  • Los médicos deben discutir la posibilidad de utilizar un pesario con todas las mujeres con un prolapso en el que se va a ofrecer tratamiento debido a los síntomas. En particular, el uso de pesario debe ser considerado antes de la intervención quirúrgica en mujeres con prolapso sintomático (Nivel de evidencia B: Recomendación basada en evidencia científica limitada o inconsistente).
  • En las mujeres con prolapso asintomático o ligeramente sintomático se puede mantener una actitud expectante con observación regular, a menos que desarrollen nuevos síntomas molestos (Nivel de evidencia C: Recomendación basada principalmente en el consenso y la opinión de expertos).
  • En cuanto a las opciones quirúrgicas efectivas en el tratamiento del prolapso anterior o posterior de la vagina (cistocele o rectocele) o ambos, comentan que la colporrafia transvaginal posterior se recomienda sobre la reparación transanal para la reparación del prolapso posterior (Nivel de evidencia B: Recomendación basada en evidencia científica limitada o inconsistente). En el caso del prolapso anterior, informan que no hay estudios controlados que comparen la efectividad de la reparación abierta retropúbica con la reparación paravaginal o estudios que comparen la reparación paravaginal (abierta o laparoscópica) con colporrafia anterior.
• Una revisión sistemática de Clinical Evidence de 2007⁽²⁾ clasifica los prolapsos vaginales en base a la región de la pared vaginal que se ve afectada: un cistocele implica la parte superior de la pared vaginal anterior; un ureterocele, la parte inferior de la pared vaginal anterior; el rectocele la parte inferior de la pared vaginal posterior; y un enterocele la parte superior de la pared vaginal posterior. Respecto al manejo terapéutico informa que:
  • Aunque no se encontró información directa sobre el efecto de un pesario vaginal en el tratamiento de mujeres con prolapso genital sintomático, el consenso sugiere que pueden ser efectivos para aliviar a corto plazo los síntomas del prolapso antes de la cirugía, o a largo plazo si la cirugía está contraindicada.
  • En mujeres con prolapso de la pared superior vaginal:
    • la colpopexia sacroabdominal reduce el riesgo de prolapso recurrente, dispareunia e incontinencia de esfuerzo en comparación con colpopexia sacroespinal.
    • la plastia posterior intravaginal puede ser tan eficaz como la colpopexia sacrospinosa vaginal en la prevención del prolapso recurrente.
    • la sacrohisteropexia abdominal puede reducir la recurrencia del prolapso, pero es menos eficaz en la reducción de los síntomas, en comparación con la histerectomía y la reparación vaginal.
  • En mujeres con prolapso de la pared vaginal anterior, la reparación de la pared puede ser más eficaz que la colposuspensión de Burch, y la recurrencia puede reducirse aún más mediante la adición de un refuerzo con malla a la colporrafia anterior.
  • En las mujeres con prolapso de la pared vaginal posterior, la colporrafia posterior es más efectiva para prevenir la recurrencia que la reparación transanal del rectocele o enterocele. No hay datos que muestren si el refuerzo con malla mejora las tasas de éxito en mujeres con colporrafia posterior.
  • No hay datos que comparen el tratamiento quirúrgico con el no quirúrgico en mujeres con prolapso de la parte superior, anterior o posterior, de la pared vaginal.
• Con respecto al tratamiento quirúrgico de los prolapsos genitales, otra revisión sistemática de la Cochrane⁽³⁾, posterior a la de Clinical Evidence, concluye igualmente "que la colpopexia sacroabdominal se asocia con una tasa inferior de prolapso recurrente de la bóveda y de dispareunia comparada con la colpopexia sacroespinal vaginal. Estos beneficios deben equilibrarse contra un tiempo de cirugía más largo, un tiempo más largo hasta el retorno a las actividades de la vida diaria y un mayor costo del abordaje abdominal. El uso de una cubierta de malla de poliglactina o de injertos en el momento de la reparación de la pared vaginal anterior puede reducir el riesgo del cistocele recurrente. La reparación de la pared vaginal posterior puede resultar mejor que la reparación transanal en el tratamiento de rectocele en cuanto a la recurrencia del prolapso. El agregado de un procedimiento para la continencia a una operación para reparar el prolapso puede reducir la incidencia de la incontinencia urinaria posoperatoria pero este beneficio debe equilibrarse con las posibles diferencias en los costos y los efectos adversos. Se necesitan con urgencia ensayos clínicos controlados aleatorios con un adecuado poder estadístico."
• Son varios los sumarios de evidencia que incluye Uptodate sobre los prolapsos genitales. De ellos extraemos las siguientes recomendaciones:
  • Las mujeres con prolapso leve son apropiadamente tratadas con ejercicios del suelo pélvico y/o ejercicio físico con modificación de la conducta (pérdida de peso). Las mujeres con prolapso moderado y las que no son candidatas a la cirugía pueden beneficiarse del uso de un pesario. La cirugía es el tratamiento de elección en el prolapso grave⁽⁴⁾.
  • En relación al prolapso de la pared vaginal posterior⁽⁵⁾ establecen que el prolapso asintomático no requiere tratamiento. Las mujeres con síntomas molestos que desean evitar la cirugía y el costo y los requisitos de tiempo, se tratarán con entrenamiento muscular del suelo pélvico y un pesario (Grado de evidencia 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Para las mujeres que se van a someter a tratamiento quirúrgico, el entrenamiento muscular del suelo pélvico puede mejorar el resultado quirúrgico (Grado de evidencia 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias).
  • En cuanto al prolapso de la pared anterior vaginal⁽⁶⁾ recomiendan el tratamiento quirúrgico en caso de: 1) síntomas molestos, 2) retención urinaria por insuficiente vaciado de la vejiga debido al prolapso y/o 3) incontinencia urinaria sintomática (Grado de evidencia 2C). Puede ser utilizado un abordaje abdominal o vaginal. El uso de un pesario es una alternativa razonable para las mujeres que desean evitar la cirugía o que no son candidatas a ella.
  • Por último, en otro sumario centrado en el tratamiento de los pesarios en los prolapsos genitales⁽⁷⁾ sugieren los pesarios de anillos para la mayoría de las mujeres, porque son cómodos, fáciles de retirar y de insertar por la paciente, y permite las relaciones sexuales sin retirar el pesario (Grado de evidencia 2C). Entre las indicaciones de los pesarios, añaden a las ya expuestas, la presencia de ulceraciones en la vagina causada por prolapso grave, el embarazo actual, y el deseo de futuros embarazos (el beneficio de la reparación quirúrgica del prolapso puede ser anulado por un embarazo y parto posterior).