La guía de práctica clínica incluida en GuíaSalud sobre prevención del Ictus, publicada en el 2008(1), en relación al tratamiento con antiagregantes tras un ictus hemorrágico, establece las siguientes consideraciones:
- El uso de antitrombóticos (antiagregantes o anticoagulantes) en pacientes que han sufrido una hemorragia intracerebral es una situación clínica compleja. La mayor parte de la evidencia proviene de series de casos de pacientes que recibían un tratamiento anticoagulante debido a una prótesis valvular cardiaca mecánica o para el tratamiento de una fibrilación auricular y sufrieron una hemorragia intracerebral.
- Una revisión sisitemática (9 ECA, 2.043 pacientes) que evaluó la seguridad del tratamiento antiagregante tras sufrir una hemorragia intracerebral(HIC) o una hemorragia subaracnoidea (HSA), mostró que el tratamiento antiagregante no aumenta el riesgo de un nuevo episodio.De todos modos el estudio presenta ciertas limitaciones. En los ensayos incluidos para la estimación del riesgo de recurrencia de una HSA, los pacientes recibieron mayoritariamente tratamiento quirúrgico por un aneurisma. Por otro lado, hay que tener en cuenta que a más de la mitad de los pacientes se les suspendió el tratamiento antiagregante tras el diagnóstico de HIC.
Tras revisar la evidencia, incluye como recomendaciones:
- No se recomienda introducir de forma generalizada el tratamiento anticoagulante o antiagregante tras una hemorragia intracerebral (recomendación tipo B)*.
- Como recomendaciones establecidas por consenso:
- En pacientes que requieran un tratamiento anticoagulante por alguna condición previa, el reestablecimiento del tratamiento antitrombótico debe valorarse de manera individual.
- Se debe considerar el tratamiento anticoagulante después de 7 a 10 días de una hemorragia intracerebral sólo en pacientes con un riesgo muy elevado (>6,5% al año) de presentar un ictus isquémico.
- Se debe considerar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular transcurridos 2 días de una hemorragia intracerebral con el objetivo de reducir el riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
- En pacientes que tras una hemorragia intracerebral presentan indicación para un tratamiento antitrombótico y en los que no se considera el tratamiento anticoagulante, el tratamiento con antiagregantes es una alternativa.
Otra Guía, específica del tratamiento de la HIC(2), indica que la decisión de comenzar de nuevo con el tratamiento antitrombótico tras una HIC depende del riesgo de un tromboembolismo arterial o venoso secundario, del riesgo de una nueva HIC y del estado general del paciente. En los pacientes con un riesgo comparativamente bajo de infarto cerebral (por ejemplo en pacientes con fibrilación auricular con un ictus isquémico previo) y con un alto riesgo de angiopatía amiloidea (por ejemplo ancianos con HIC) o con una función neurológica general muy pobre, un antiagregante puede ser, generalmente, una mejor opción para prevenir el ictus isquémico que la warfarina. En pacientes con un riesgo muy elevado de tromboembolismo en los cuales, se valora el reiniciar el tratamiento con anticoagulantes (warfarina), se puede comenzar con el tratamiento (warfarina) a los 7 o 10 días después del comienzo de la HIC (Recomendación clase IIB, Nivel de Evidencia B)
*Mirar en el estudio original la clasificación del grado de la recomendación y del nivel de evidencia utilizados.
