En relación al tratamiento de la atonía uterina, principal causa de hemorragia posparto (HPP), no se han localizado ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en los que se compare la efectividad de misoprostol vía rectal con oxitocina intramuscular (IM).
La guía de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicada en 2009(1) se plantea la pregunta de qué fármaco uterotónico debería utilizarse en el manejo de la HPP atónica, y considera la oxitocina (intravenosa [IV] o IM) como el tratamiento de elección frente a otros fármacos uterotónicos tanto en el caso de parto vaginal como tras cesárea. En el caso de que no se disponga de oxitocina, o si el sangrado no responde a ella, deberían ofrecerse, como tratamientos de segunda línea, ergometrina o la combinación ergometrina-oxitocina. Como tercera opción de tratamiento, en el caso de que no se disponga de los tratamientos alternativos a oxitocina o la hemorragia no ceda con ellos, se situan las protaglandinas (misoprostol). (Calidad de la evidencia: de muy baja a baja. Fuerza de las recomendaciones: fuerte). Otras preguntas que contesta la guía son cuándo utilizar el misoprostol (administrado vía oral, sublingual o rectal) en el tratamiento de la HPP secundaria a atonía uterina y se responde que:
- En mujeres que han recibido tratamiento preventivo durante la tercera etapa del parto con oxitocina, la oxitocina sóla debería ser usada de forma preferente a adjuntar misoprostol para el manejo de la HPP. (Calidad de la evidencia: de moderada a alta. Fuerza de la recomendación: fuerte)
- En aquellas mujeres que no han recibido tratamiento profiláctico con oxitocina, también la oxitocina sólo debería ofrecerse como el fármaco de elección para el tratamiento de la HPP. (Calidad de la evidencia: de moderada a alta. Fuerza de la recomendación: fuerte)
En un comunicado posterior de la OMS(2) se reafirma que sólo ante la ausencia de cualquier otro uterotónio, o si fracasan todas las otras medidas, podría utilizarse misoprostol como tratamiento de la HPP en dosis entre 200 y 800 mcg vía oral o sublingual, como último recurso. En una aclaración de este comunicado(3) se remite además a un ECA(4) publicado en enero de 2010, en el que 978 mujeres con HPP y sin exposición previa a oxitocina fueron asignadas aleatoriamente a recibir 800 mcg de misoprostol por vía sublingual más placebo IV versus 40 unidades de oxitocina IV más placebo por vía sublingual, y que concluye que misoprostol sublingual no es tan efectivo como la oxitocina en mujeres con HPP que no recibieron oxitocina profiláctica en la tercera etapa del parto.
Sin embargo, en otro ECA publicado también en enero de 2010(5) y en el que participaron los mismos autores, se muestra que, en 809 mujeres con HPP que habían recibido oxitocina de forma preventiva durante el alumbramiento y fueron asignadas al azar a tratamiento con 800 mcg de misoprostol por vía sublingual más placebo IV versus tratamiento con 40 unidades de oxitocina IV más placebo por vía sublingual, misoprostol sublingual resultó igual de efectivo que la oxitocina en mujeres con HPP después de haber recibido oxitocina profiláctica en la tercera etapa del parto.
