Se han encontrado dos revisiones sistemáticas (RS): una(1) aborda la efectividad y seguridad de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) frente a la alimentación con sonda nasogástrica en adultos con problemas de deglución; la otra RS(2) examina la eficacia del PEG frente a otra sonda de alimentación en pacientes con Esclerosis Lateral amiotrófica (ELA). Pero ninguna informa sobre la forma de administración de los alimentos para evitar la diarrea.
Sin embargo se han encontrado un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) y protocolos que hacen algunas recomendaciones al respecto:
Un ECA(3) compara los resultados en 50 pacientes encamados con PEG y utilizando una bomba con método asistido (BA) (G1) y 50 alimentados utilizando un método basado en la gravedad controlada (G2). Tras 6 semanas de observación (O1), los métodos de alimentación en ambos grupos se cambiaron durante otras 6 semanas (O2). El índice de diarrea durante el O1 en el G2 era más alto que en el G1 (p < .007). Después de cambiar el método de aplicación el grupo con bomba asistida (ahora G2) mostró una mejora significativa de la diarrea. Los autores concluyen que la alimentación vía BA está recomendada para pacientes encamados que requieren mucho tiempo de alimentación vía PEG.
Una GPC(4)para la nutrición enteral recomienda con respecto a los modos de alimentación, que puede ser administrada por bolo o por infusión intermitente o continua. Si es con bolo, administrar de 200–400 ml de alimento durante 15-60 minutos en intervalos regulares. La GPC señala que esta técnica puede causar hinchazón y diarrea y la administración con bolo al jejuno puede causar un síndrome de evacuación gástrica rápida. La alimentación por bolo puede ser utilizada usando una jeringuilla de 50 ml, con o sin émbolo (entonces la alimentación es por gravedad). La infusión continua puede ayudar con la diarrea o impedir el síndrome de evacuación gástrica rápida en algunos pacientes pero también da resultados más altos intragástricos de los niveles de pH que el bolo, que puede promover un crecimiento bacterial. Es generalmente utilizado para pacientes muy enfermos, pero tendrían que ser alimentados con infusión intermitente tan pronto como fuera posible. La alimentación continua no tendría que ser dada por la noche en pacientes que tienen riesgo de aspiración. La infusión intermitente proporciona índices moderados de provisión de alimentos vía gravedad o bomba. Las pausas de alimentación de 6 horas o más serán utilizadas, según las necesidades de los pacientes (por ejemplo, por la noche).
Otra GPC(5) posterior para el manejo de PEG recomienda, en cuanto al modo de administración del alimento, que puede ser en modo bolo o con un sistema continuo (utilizando bomba de alimentación), decidiendo la adopción de uno u otro de forma individualizada en relación al paciente y al cuidador (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendación C). Entre las complicaciones mas tardías señala la fístula colo-cutánea (rara, pero puede no ser reconocida durante algún tiempo y ser provocada durante la colocación del tubo). Esta complicación puede provocar diarrea profusa que a menudo es identificada como alimentación no digerida. La realización de la técnica de “tramo-seguro” (“safe-tract”) tendría que impedir esta complicación.
OtraGPC(6), también posterior, para el soporte nutricional en adultos (hospitalizados o en la comunidad), con respecto a los PEG, también señala que tendrían que ser considerados los métodos de administración (bolo o continuo), teniendo en cuenta las preferencias del paciente, comodidad y administración de fármacos. Si apareciera diarrea, recomienda monitorizar inicialmente de forma diaria, reduciendola a 2 veces/semana. Recomienda: descartar otras causas de la diarrea y entonces evaluar la tolerancia alimenticia. Indica que se debe revisar las indicaciones, rutas, riesgos, beneficios y objetivos del soporte nutricional en intervalos regulares, dependiendo el tiempo entre revisiones del paciente y encuadre, aumentando los intervalos cuando el paciente está estabilizado o disminuyendo si el enfermo es inestable a nivel metabólico. Si el soporte nutricional es durante mucho tiempo, tanto los cuidadores como los pacientes deberían ser entrenados para reconocer y responder a cambios adversos en la administración del sistema nutricional.
Un procedimiento(7) de la sonda PEG indica, con respecto a la forma de administración de líquidos, indica: comenzar después de 24 horas, colocar al paciente en posición vertical durante la alimentación a menos que esté contraindicado, aspirar la sonda para comprobar los volúmenes residuales gástricos (Das volúmenes de referencia antes y durante la alimentación). Recomienda observar e informar acerca de cualquier prueba de intolerancia alimentaria, como distensión abdominal, malestar/dolor abdominal o diarrea.
Un protocolo(8) sobre la técnica de alimentación enteral mediante PEG, indica las complicaciones potenciales, entre las que incluye la diarrea (mas de 6 deposiciones líquidas al día) y recomienda vigilancia de dichas complicaciones y que deben ser comunicadas al médico para su valoración. Con respecto a la forma de administración de sustancias por la sonda, no especifica si tiene que ser por medio de equipos con sistema de gravedad (infusión continua o intermitente) o a través de jeringa y en bolo, pero recomienda medir el contenido gástrico (si éste es superior a 400 cc, suspender la administración de la nutrición hasta que se haya producido un mayor vaciamiento gástrico).
Una Guía(8) para la nutrición enteral artificial (y gastrostomía endoscópica percutánea) señala, entre los errores mas comunes que se dan durante la alimentación enteral con PEG y que pueden causar una incomodidad considerable y complicaciones en el paciente: incorporación demasiado rápida de la nutrición en un paciente que ha recibido la nutrición parenteral durante un periodo prolongado; administración de un volumen excesivo como bolo, administración de la preparación de nutrientes con temperaturas demasiado altas o demasiado bajas; fluido deficiente; insuficiente suministro de fibra dietética y uso de preparaciones inadecuadas para ese paciente concreto. Como parte del cuidado de un paciente con un PEG, recomienda la preparación de un plan de nutrición individual (cálculo de las calorías diarias del paciente y líquidos necesarios, elección de las preparaciones de nutriente apropiadas, etc.) y, cuando sea necesario, entrenar al paciente y cuidadores en el cuidado del PEG y administración de alimentos. Para pacientes con enfermedad cerebrovascular el seguimiento debe ser rutinario.
