La documentos revisados muestran como la inmunoterapia con alergeno alimenticio específico para el manejo de la alergia a la leche de vaca y al huevo parece tener resultados positivos en cuanto a lograr la tolerancia oral de esos alimentos por el paciente. Sin embargo, en cuanto a la aplicación clínica de esta técnica, las guías de práctica clínica (GPC) se mantienen cautelosas y no recomiendan actualmente este enfoque terapéutico en base principalmente a la deficiente calidad de los estudios realizados hasta el momento y su potencial riesgo de reacciones adversas graves:
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre tratamientos experimentales para la alergia a alimentos(1), se incluye la inmunoterapia oral (ITO) o desensibilización oral entre los tratamientos basados en el alergeno alimenticio específico. El sumario comenta que se han descrito protocolos de ITO para la alergia a la leche de vaca, clara de huevo, pescado, manzana, naranja, apio, y cacahuete. Estos protocolos consistirían en la exposición inicial de los pacientes a dosis diarias muy pequeñas del alergeno (por ejemplo, 4 gotas por día de una solución de 10 gotas de leche de vaca en 10 ml de agua). Estas dosis se aumentarían gradualmente y, posteriormente, el paciente continuaría con dosis de mantenimiento (por ejemplo, 150 ml de leche de vaca sin diluir) durante varios meses. El sumario informa que las tasas de desensibilización que muestran ensayos clínicos no controlados oscilan entre el 75 y el 86% de los pacientes con alergia a alimentos (en concreto sobre la ITO con leche los estudios revelan tasas de éxito que varían desde el 62 hasta el 79%). En cuanto a los potenciales efectos secundarios, se comenta que, en los estudios realizados con ITO con leche de vaca han ocurrido reacciones alérgicas en aproximadamente el 50% de los pacientes, y que, aunque en general, fueron fáciles de tratar con antihistamínicos orales, entre un 15 y un 20% de los pacientes fueron retirados del estudio debido a efectos secundarios significativos. Se describe también la posibilidad de reacciones graves como un caso de anafilaxia potencialmente mortal en una paciente en la fase de escalada de dosis de la leche durante la ITO.
En el sumario se plantean, también, como enfoques alternativos y complementarios a la ITO:
- La combinación de ITO con la administración de anticuerpos anti-IgE: esta opción podría, en teoría, reducir el riesgo de reacciones adversas durante el tratamiento inicial (aunque considera la autora que se necesitan ensayos controlados para evaluar este enfoque y determinar si la adición de los anticuerpos influye en los resultados del tratamiento).
- La exposición a leche y huevos calentados de forma intensa en productos cocinados: lo cual parece que puede acelerar el proceso de tolerancia oral en un amplio subgrupo de niños (aproximadamente el 75%).
Respecto a la información que contienen las GPC revisadas:
- En la actualización de 2010 de la GPC sobre inmunoterapia con alergeno(2) se indica que los ensayos clínicos realizados con ITO con cacahuete, leche y huevo han mostrado un incremento de la tolerancia al alimento en cuestión pero que hasta el momento no hay formulaciones aprobadas por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) y esta forma de inmunoterapia se considera en fase experimental.
- De igual forma, los autores de una GPC sobre el diagnóstico y el manejo de la alergia alimentaria(3), no recomendaban la utilización de la ITO para tratar la alergia alimentaria mediada por IgE puesto que, aunque los síntomas clínicos de la alergia mejoraban durante el tratamiento en algunos pacientes, consideraban difícil extraer conclusiones sobre la seguridad de este enfoque y sobre si se desarrollaba tolerancia clínica con tratamiento a largo plazo (es decir, mejoría de los síntomas clínicos que persiste incluso después de interrumpir la inmunoterapia). Añaden, además, que debido al riesgo de reacciones graves, este tratamiento sólo debería utilizarse en entornos muy controlados. La calidad de la evidencia en que basaban esta recomendación se cuantifica como baja.
- En otra GPC elaborada por la World Allergy Organization(4), centrada en la alergia a la leche de vaca, también se comentaba que el beneficio neto clínico de la ITO en la alergia a la leche de vaca es muy incierto y que los potenciales beneficios parecen compensarse por las frecuentes y graves reacciones adversas. La recomendación clínica que hacen los autores es que en los pacientes con alergia a la leche de vaca IgE-mediada no se administre inmunoterapia por vía oral a menos que este proceso sea hecho en el contexto de una investigación clínica formal (recomendación fuerte basada en evidencia de muy baja calidad).
- También en una GPC sobre el manejo de la alergia al huevo(5), no se establece recomendaciones en torno a la inmunoterapia, tecnica que clasifican dentro de las estrategias sobre las que investigar en el futuro.
Por último comentar los resultados de un meta-análisis(6) de ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs), realizado con objetivo de determinar si la técnica de inducción de tolerancia oral específica (por medio de la exposición progresiva mayor al alergeno relevante) era más efectiva que la evitación del alergeno alimentario en el desarrollo de tolerancia oral. Este meta-análisis incluyó tres estudios (en uno se exponía al paciente a leche de vaca o huevo, en los otros dos a leche de vaca; en total 127 niños) y no encontró diferencias entre los niños que recibieron el protolocolo de ITO y aquellos en los que la actitud terapéutica fue la evitación del alimento en cuestión. En base a los datos obtenidos, los autores concluían que, en el momento actual, no se puede recomendar en la práctica esta técnica como medio para inducir tolerancia en niños con alergia a alimentos mediada por IgE, aunque es necesaria investigación adicional con ECAs grandes y de alta calidad que investiguen una mayor variedad de alergenos alimentarios y evalúen a largo plazo la eficiencia, seguridad y coste-efectividad de la inducción de tolerancia oral.
