Dos Guías de Práctica Clínica (GPC), una Revisión Sistemática (RS) y el Sumario de Evidencia (SE) de UpToDate, con respecto a las técnicas de pujos mas adecuados durante la segunda etapa del parto, indican que generalmente deben realizarse pujos espontáneos e iniciarlos cuando la mujer sienta la necesidad de empujar:
La GPC(1) sobre la atención al parto normal, con respecto a la efectividad de las diferentes técnicas de pujo durante la segunda etapa del parto sobre los resultados maternos y neonatales, indica que es objeto de controversia dirigir los pujos maternos durante la segunda etapa del parto, los beneficios del pujo dirigido son cada vez más debatidos, aunque el amplio uso de la analgesia neuroaxial hace que sea necesario en muchas ocasiones dirigir el pujo. La GPC resume la evidencia señalando que la comparación entre un grupo de mujeres a las que se les dirigió el pujo y otro grupo con pujos espontáneos no mostró diferencias a los tres meses en la incidencia de partos con una duración de la segunda etapa mayor de dos horas, tasa de episiotomías, desgarros del esfínter anal, analgesia epidural durante la segunda etapa, fórceps ni en el uso de oxitocina en la segunda etapa. Aunque en el grupo de mujeres con pujo dirigido se observó una disminución en capacidad vesical y urgencia urinaria (Nivel de evidencia 1+)(*). Además, en mujeres con anestesia epidural, se ha observado que el parto con pujos no dirigidos incrementa los partos vaginales, reducen los partos instrumentales y el tiempo de pujo (Nivel de evidencia 1+)(*). Por todo esto, recomienda: el pujo espontáneo, y en ausencia de sensación de pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva de la segunda etapa del parto (Grado de Recomendación A)(*).
Otra GPC(2) sobre el manejo de la segunda etapa del parto, por parte de las matronas, para optimizar los resultados perinatales, recomienda respecto a las técnicas de pujos:
- Evaluar el conocimiento de la mujer sobre dichas técnicas (reforzar expectativas e información; implicarla en la decisión del momento de empezar; animarlas a pujos de 6-8 segundos con una leve exhalación y aproximadamente 3-4 pujos por contracción o cuando sea tolerado por mujer y feto. La respiración tradicional de 10 segundos o más tendría que ser desaconsejada, y solo animarla a hacerla cuando los pujos vienen de forma natural).
- Evaluar la presentación fetal, posición, y emplazamiento con anterioridad a la iniciación de los pujos (apoyar y facilitar el retraso de los pujos hasta la fase activa, a no ser que esté contraindicado)
- Evaluar la iniciación del reflejo de Ferguson y la disposición de la mujer para empezar los pujos (animarlas a empujar espontáneamente cuando sienten el impulso; retrasar los pujos puede ser apropiado cuando llevan analgesia epidural, ya que no sienten el impulso).
Con esto la GPC señala que se espera: 1) que las mujeres mantengan un enfoque fisiológico en la segunda etapa del parto, retrasando los pujos hasta sentir el impulso. Y 2) animar a las mujeres a utilizar el pujo exhalatorio de glotis abierta frente al pujo forzado o maniobra de Valsalva, y desalentar el utilizar el pujo prolongado de glotis cerrada.
Una RS(3) posterior incluye tres ECAs, con 425 mujeres primíparas, sin analgesia epidural. Evalúa cualquier beneficio o daño materno y neonatal de los pujos de Valsalva (pujos dirigidos) versus pujos espontáneos en la segunda etapa del parto. No se identificaron diferencias estadísticas en el número de partos instrumentales, en reparación perineal, ni en hemorragia postparto. La duración de los partos fue significativamente más corto en mujeres que utilizaron la técnica de pujos Valsalva. Los resultados neonatales no difirieron significativamente. Los factores urodinámicos medidos durante 3 meses tras el parto no se vieron afectados negativamente por los pujos Valsalva, aunque, según uno de los estudios seleccionados, este método tuvo un efecto negativo en factores urodinámicos. La conclusión de los autores indica que la evidencia no apoya el uso rutinario de la técnica de pujos Valsalva en la segunda etapa del parto, pues aunque la duración de la segunda etapa del parto sea más corta con este tipo de pujos, la importancia clínica de este hallazgo es dudosa. Los estudios primarios son escasos, diversos y algunos defectuosos. Por lo que están justificadas nuevas investigaciones sobre el tema. Mientras tanto, los autores recomiendan apoyar y animar a las mujeres a escoger su propio procedimiento de pujos y esto tendría que ser aceptado como mejor práctica clínica.
El SE de UpToDate(4) sobre el manejo del parto normal indica que aunque la práctica obstétrica a menudo dicta que la parturienta empiece a empujar cuándo el cervix logra dilatación completa (10 cm), los resultados de diversos ensayos han cuestionado esta práctica y sugieren retrasar los pujos hasta el momento del descenso del feto. El SE indica que 7 ensayos (n = 2827 mujeres) mostraron que el descenso pasivo aumentó significativamente la posibilidad de un nacimiento vaginal espontáneo, decreciendo el riesgo de partos asistidos con instrumental, y decreció el tiempo de pujos, pero no tuvo efecto significativo en índices de nacimiento por cesárea, laceraciones, o episiotomías. Este análisis estuvo dominado por un ensayo multicéntrico (n = 1862) que mostró que los pujos retrasados eran un medio eficaz de reducir partos difíciles en mujeres nulíparas (riesgo relativo 0.79; 95% CI 0.66-0.95). Retrasando los pujos aumentó la duración de la segunda etapa (54 minutos), y los resultados del PH en sangre del cordón umbilical fueron más bajos, pero no se detectó ninguna diferencia en la morbilidad global neonatal. La decisión de retrasar los pujos tendría que reflejar el equilibrio entre la necesidad de acelerar el parto (por ejemplo por la presencia de una infección) frente al deseo de minimizar la necesidad de un parto vaginal quirúrgico. Si el ritmo cardíaco fetal se ha estabilizado y la cabeza está alta, a menudo se retrasan los pujos hasta que la mujer siente el impulso. La técnica óptima de pujo es poco clara. Normalmente a las mujeres se les anima a doblar las rodillas sobre su barbilla, hacer una respiración profunda, aguantarla hasta el inicio de una contracción, y empujar con la glotis cerrada (“Técnica Valsalva”) durante 10 segundos con el objetivo de hacer tres pujos por contracción. Aun así, no hay ninguna evidencia que entrenando a las mujeres en el esfuerzo expulsivo tenga mas beneficio que haciendo que la mujer aguante y empuje según su propia necesidad refleja en respuesta al dolor de las contracciones y la presión sentida por el descenso de la cabeza fetal. Generalmente se debe favorecer que la paciente aguante los pujos hasta que siente la necesidad (“pujo espontáneo” o “pujo fisiológico”), a no ser que la anestesia epidural influya sobre la sensación de pujar. En definitiva, no aconseja utilizar la técnica Valsalva, pues no hay beneficio clínicamente significativo.
(*) Mirar en la GPC original Niveles de evidencia y grados de recomendación SIGN
