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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Neurología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Anticoagulación en el manejo agudo de un paciente con accidente cerebrovascular. La pregunta original del usuario era "Ante un paciente hospitalizado por accidente cerebrovascular en el que hay que anticoagular, ¿qué fármaco tiene más evidencia la heparina sódica o la enoxaparina? "

En base a guías de práctica clínica (GPC)(1-5) sobre el manejo agudo del paciente que ha sufrido una accidente cerebrovascular (ACV), no se recomienda la utilización sistemática de anticoagulación profiláctica. Esta estaría indicada en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar. En el caso de que la anticoagulación fuese precisa las guías consideran de elección la utilización de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (entre ellas enoxaparina) frente al uso de heparina no fraccionada (HNF) (heparina sódica o cálcica). Está última se utilizaría en caso de contraindicación de las HBPM o en el supuesto de que no se disponga de este tratamiento.

Reproducimos a continuación la información que aporta una de las guías más actualizadas(1) que resume de forma adecuada en contenido del resto de guías, y la de una guía realizada en nuestro ámbito sobre la prevención de la enfermedad tromboembólica(6):

La actualización de 2010 de la GPC canadiense que revisa la atención al paciente con ACV(1) establece que en todos los pacientes con ictus debe ser evaluado el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) considerando que entre los pacientes con riesgo elevado se incluirían aquellos con incapacidad para mover una o ambas extremidades inferiores y los que no son capaces de movilizarse de manera independiente, y los pacientes con historia previa de enfermedad tromboembólica venosa,  con deshidratación y con enfermedades concomitantes como la patología maligna (la guía de NICE(3) consideraba además de alto riesgo a los pacientes con hábito tabáquico actual o reciente). La recomendaciones que contempla la guía para la profilaxis del tromboembolismo venoso en los pacientes con ACV:

  • Se debe recomendar la movilización precoz y una adecuada hidratación a todos los pacientes con ACV agudo para ayudar a prevenir el tromboembolismo venoso [Nivel de evidencia C]. (Ver niveles de evidencia en el texto completo de la guía)
  • En los pacientes con riesgo alto de tromboembolismo venoso se debe iniciar de forma inmediata profilaxis [Nivel de evidencia A] con HBPM o con HNF en caso de contraindicación (por ejemplo, en insuficiencia renal).
  • No hay pruebas suficientes sobre la seguridad y eficacia de la profilaxis anticoagulante  de la trombosis venosa profunda después de una hemorragia intracerebral [Nivel de evidencia C].

La GPC PRETEMED sobre prevención de enfermedad tromboembólica(6) recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con AVC agudo isquémico con déficit motor en miembros inferiores y bajo riesgo de hemorragia intracraneal. Además, se sugiere, por consenso de otras GPC, profilaxis con HBPM a partir del tercer día en pacientes con AVC agudo hemorrágico con déficit motor en miembros inferiores tras excluir aneurismas o malformación arterio-venosa. En esta guía se comenta además que, aunque la eficacia y tasa de complicaciones hemorrágicas de ambos tipos de heparinas es similar, la disminución del peso molecular de las HBPM  tiene consecuencias directas sobre su actividad biológica y  farmacocinética, características que determinan las principales ventajas clínicas de las HBPM frente a la HNF: pueden administrarse por vía subcutánea una o dos veces al día y su efecto terapéutico es más predecible, lo que permite ajustar la dosis sin necesidad de realizar controles de coagulación.

Comentamos además los resultados de un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2007(7) y  referenciado en dos de las GPC revisadas(1,4), que tenía como objetivo comparar la eficacia y seguridad de la enoxaparina frente a la HNF, para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con ACV agudo y limitación para la movilidad. Este estudio muestra como enoxaparina redujo el riesgo de tromboembolismo venoso en un 43% en comparación con la HNF (68 [10%] vs 121 [18%]; riesgo relativo = 0,57, intervalo de confianza del 95% = 0,44-0,76, p = 0,0001; diferencia de -7,9%, -11,6 a -4,2) con una tasa de sangrado similar con enoxaparina (69 [8%]) que con HNF (71 [8%], p = 0,83). Con los datos obtenidos, los autores concluyen que enoxaparina es preferible a la HNF en pacientes con ACV agudo que precisan anticoagulación.

Referencias (7):

  1. Acute Stroke Management. In: Canadian best practice recommendations for stroke care (Update 2010). Canadian Stroke Network, December 2010. [http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2011/04/2010BPR_ENG.pdf] [Consulta: 03/02/2012]
  2. Clinical Guidelines for Stroke Management. National Health and Medical Research Council, 2010.
  3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: national clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London: Royal College of Physicians, 2008. [https://www.nice.org.uk/guidance/cg68/documents/acute-stroke-and-tia-clinical-guideline-nice-version-for-consultation2] [Consulta: 03/02/2012]
  4. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), December 2008.
  5. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):630S-69S.
  6. Medrano Ortega FJ, Navarro Puerto A, Vidal Serrano S, Alonso Ortiz del Río C, Gutiérrez Tous R, Marín León I y cols. Guía PRETEMED- 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, 2007.
  7. Sherman DG, Albers GW, Bladin C, Fieschi C, Gabbai AA, Kase CS, O''Riordan W, Pineo GF; PREVAIL Investigators. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet. 2007 Apr 21;369(9570):1347-55. [DOI 10.1016/S0140-6736(07)60633-3] [Consulta: 03/02/2012]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 6 referencias
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Anticoagulación en el manejo agudo de un paciente con accidente cerebrovascular. Murciasalud, 2012. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/18899

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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