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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cuidados de Enfermería, Salud de la mujer . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Como puedo valorar objetivamente la pédida hemática que se produce intraparto, o durante el posparto inmediato?

No se ha localizado investigación que describa algún método válido y fiable para valorar objetivamente la pérdida hemática que se produce intraparto, o durante el posparto inmediato. Pero se han encontrado 6 estudios y 2 Revisiones Narrativas (RN) que evalúan y/o comparan diversos métodos de diferentes grados de objetividad, con la estimación visual durante el parto y/o post-parto. No hay acuerdo sobre cual es la estimación objetiva mas fiable, aunque una de las RN indica que la cuidadosa monitorización de los signos vitales de la madre, exámenes de laboratorio (en particular pruebas de coagulación), y el diagnóstico inmediato de la causa de la HPP son importantes factores clave para reducir la morbilidad y mortalidad maternas. También se ha localizado 1 Guía de Práctica Clínica (GPC) (que asocia diversas situaciones intraparto con el aumento de hemorragias postparto) y un Protocolo (que recomienda que durante las 2 primeras horas tras el parto conviene vigilar que no se produzcan hemorragias, manteniendo ese control durante las primeras 24 horas).

Un ECA(1) compara la estimación visual de la pérdida de sangre (PSev) tras el parto con la estimación a través del uso de un paño de recogida de sangre diseñado específicamente. También compara la estimación de la pérdida de sangre midiendo con fotoespectrometría. Las mujeres fueron asignadas al azar a la PSev o a la estimación por medio del paño. Una submuestra de 10 estimaciones por medio de paño se comparó con los resultados fotoespectrometrícos. La PSEV fue del 33% menos que la estimación por medio del paño. La correlación entre las medidas de estimación por paño y la fotoespectrometría fue de 0,92. Señala que la estimación de la pérdida de sangre por medio de un paño es más precisa que la PSEV y puede ser particularmente útil. La detección precoz de la hemorragia posparto (HPP) puede reducir la morbilidad y mortalidad maternas en entornos de bajos recursos. Un ECA posterior(2) señala que el retraso en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto severa (HPS) puede ser consecuencia de una subestimación de la pérdida de sangre durante el parto, pues la evaluación de esta, sobre todo después de un parto vaginal, es difícil. Muchos estudios encuentran que las PSev periparto son a menudo inexactas, mostrando una sobreestimación de la pérdida de sangre con un volumen bajo y una subestimación de los grandes volúmenes; la magnitud de la subestimación por lo general aumenta con el volumen de la hemorragia. Por esto el estudio evalúa la eficacia de la utilización sistemática de una bolsa colectora de plástico transparente para medir la pérdida hemática en el postparto vaginal, y de esta forma predecir y reducir la incidencia de la HPS. Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente o al grupo intervención (n=11.037), en el que se usó sistemáticamente la bolsa colectora, o al grupo control (n=14.344), en el que la pérdida hemática fue medida visualmente. La incidencia de mujeres que llegaron a tener HPS ocurrió en 189 partos (1,71%) del grupo de intervención, comparado con 295 partos del grupo control (2,06%). La diferencia no fue estadísticamente significativa tanto en el análisis a nivel individual (odds ratio ajustado 0.82, 95% intervalo de confianza 0,26 a 2,53) como en el análisis de conglomerados de nivel (diferencia en la tasa media ponderada ajustada por la tasa de referencia del 0,16%, 95% intervalo de confianza del -0,69% al 1,02%). En comparación con la PSev tras el parto, el uso de la bolsa colectora no redujo significativamente la tasa de HPS.

Un estudio prospectivo(3) correlaciona la PSev con el cálculo de la pérdida sanguínea (PSc) que se produjo durante el parto vaginal en 225 pacientes nulíparas. Fueron tomados los siguientes datos: hematocrito preparto, hematocrito posparto (tomado en no menos de 6 horas tras parto hasta el alta), pérdida sanguínea de acuerdo al grado de laceración perineal o episiotomía, PSev, PSc y nivel de formación de la persona que atendió el parto. El PSc se estimó multiplicando el volumen sanguíneo materno calculado por el porcentaje de sangre perdido siendo el volumen sanguíneo materno= 0,75 x ((Estatura materna en pulgadas x 50) + (peso materno en libras x 25)) y el porcentaje de volumen de sangre perdida = ((Hematocrito preparto– hematocrito posparto)/ hematocrito preparto). La concordancia calculada mediante el coeficiente de correlación de Spearman entre la PSev y la PSc fue 0,06, con una p = 0,31 no fue significativa. Dado que no se halló correlación entre la PSev con la PSc, la PSev intraparto es un método inexacto para calcular volúmenes sanguíneos, por lo cual se requiere métodos alternativos efectivos, que incluyen el uso de una fórmula que utilice la estimación del volumen sanguíneo materno y la variación del hematocrito.

Un estudio prospectivo de cohortes(4) compara la exactitud de la PSev después del parto con el cálculo gravimétrico. La PSEV fue realizada por médico y matrona y también fue calculada de forma objetiva por medio de un aparato gravimétrico. Comparados los resultados de los tres métodos, hubo una diferencia significativa entre la pérdida de sangre calculada gravimétricamente y la PSev del médico y de la enfermera, con una tendencia de estos a subestimar la pérdida de alrededor del 30%. La antigüedad de los profesionales no afectó a la exactitud de la estimación. La incidencia de la hemorragia corregida posparto fue del 1,47%. Se concluye que los profesionales sanitarios tienden a subestimar el volumen de la pérdida de sangre después del parto. Es necesaria la capacitación y auditoría permanente del diagnóstico de la HPP para prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas.

Un estudio prospectivo observacional(5) compara la precisión del observador y la fiabilidad de un re-test de un observador interno con la PSev por parte de matrona y obstetra. La precisión de la PSev se realizó por medio de la valoración de cinco paños de maternidad que habían sido empapados con 25, 50, 100, 150 y 200 ml de sangre. La reproducibilidad para la estimación del mismo volumen (se prepararon dos juegos de paños empapados con 50 ml, 100, 150 y 200 de sangre) se evaluó con la PSev de los participantes. Aunque hay una tendencia a sobreestimar, la diferencia porcentual promedio (estimación de volúmenes reales) no fue significativamente diferente entre especialistas, alumnos y matronas. Las PSev fueron especialmente imprecisas con volúmenes más pequeños, que pueden estar sobrestimadas hasta en un 540%. La fiabilidad del re-test fue baja en los volúmenes más grandes, pero estadísticamente aceptable para los volúmenes más pequeños, aunque la diferencia entre las dos estimaciones del mismo volumen podría ser hasta un 300%. Los autores concluyen que las PSev realizadas por los profesionales fueron inexactas, ya que tuvieron tendencia a sobreestimar. La experiencia de los profesionales no tuvo un efecto de confusión. Sería necesaria una mayor formación en habilidades de PSev para mejorar la estimación de los clínicos.

Otro estudio compara(6) la pérdida de sangre mediante la PSev frente al cambio en el valor del hematocrito posparto vaginal. La pérdida de sangre se estimó: mediante PSev durante el parto, por medio de un hematocrito durante el parto, y otro hematocrito a las 48 h después. La estimación visual media de la pérdida de sangre (VEBL) fue de 217 + / - 197 ml con una tasa de HPP del 6,6%. 93 madres (61,2%) tuvieron una pérdida de sangre < o = 200 ml. La media de cambios del hematocrito post parto fué-0,74 + / -3,99, mientras que el 46,7% tuvieron una disminución en el valor del hematocrito. El rango de variación del hematocrito de las parturientas con VEBL > o = 500 ml fue de -12 a -4. El análisis de regresión mostró una correlación negativa entre VEBL y el cambio en los valores de hematocrito de positivo a negativo. Se concluyó que el hematocrito postparto tuvo una correlación no lineal negativa significativa con la VEBL. En ausencia de hemorragia postparto primaria, la mayoría de las mujeres tienen = o > hematocrito tras parto vaginal. En consecuencia, la estimación rutinaria del hematocrito en las parturientas con PSev <500 ml apenas tiene ningún beneficio.

Una RN(7) compara diversos métodos para medir la pérdida de sangre que podrían ser utilizados durante el parto. Clasifica los métodos en: PSev, medición directa, gravimétrica, fotometría y varios. Señala que la combinación de la medición directa y métodos gravimétricos son los más prácticos; la fotometría es la más precisa, pero también la más cara y compleja. Indica que hay variedad de métodos, pero ninguno es práctico y fiable. En cuanto al método de PSev indica que es tan incorrecto que su uso continuado en la práctica es cuestionable y no debería ser utilizado en la investigación para evaluar el tratamiento.

La segunda RN (8) señala que la HPP es un problema subestimado, debido principalmente a falta de definición y diagnóstico. La "tradicional" definición de la HPP primaria está basada en la cuantificación de la pérdida de sangre, pero esta tiene limitaciones: la pérdida de sangre no se mide o se ha subestimado por la PSev y no hay generalmente puntos de corte aceptados de límites de pérdida estimada de sangre. Tampoco la basada en el cambio de hematocrito es clínicamente útil en la HPP; también la caída del hematocrito posparto muestra poca correlación con la pérdida aguda de sangre. La necesidad de transfusión de eritrocitos, sí solo es para definir la HPP, es de valor limitado, ya que la práctica de la transfusión de sangre es muy variable. Definiciones basadas en los síntomas de inestabilidad hemodinámica son equívocas, ya que son signos tardíos de disminución del volumen de sangre y falta de mecanismos compensatorios que comienzan cuando ya amenaza la vida de la madre. En la actualidad no existe una definición única y satisfactoria de la HPP primaria. El diagnóstico correcto y oportuno de HPP debe incluir una estimación precisa de la pérdida de sangre antes de que ocurran cambios de signos vitales. La estimación de la pérdida de sangre por bolsas calibradas ha demostrado ser significativamente más exacta que la PSev. Una cuidadosa monitorización de los signos vitales de la madre, exámenes de laboratorio (pruebas de coagulación), y el diagnóstico inmediato de la causa de la HPP son importantes factores clave para reducir la morbilidad y mortalidad maternas.

La GPC(9) para la atención al parto normal no especifica métodos concretos para estimar las pérdidas hemáticas, pero indica varias situaciones asociadas con las HPP: las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o litotomía, se asocian a un mayor numero de hemorragias > 500 ml; a partir de los 10 minutos de duración de la 3ª etapa con manejo activo, el riesgo de HPP aumenta progresivamente (mas de 30, se asocia con un incremento de HPP); la utilización de oxitocina IV reduce el riesgo de HPP. También señala que las pruebas de coagulación son pobres predictores de hemorragia perioperatoria, ya que el riesgo de sangrado entre pacientes con test de coagulación anormal y normal es similar.
El protocolo(10) de asistencia al parto y al puerperio, con respecto al control de la pérdida hemática señala que durante las 2 primeras horas tras el parto es cuando se producen más frecuentemente las hemorragias graves, por lo que conviene vigilar que no se produzcan y si es necesario utilizar sustancias uterotónicas (goteo de oxitocina o ergóticos intramusculares). Recomienda mantener ese control durante las primeras 24 horas y anotar cada 30 minutos.

Referencias (10):

  1. Patel A, Goudar SS, Geller SE, Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, Patted SS, Naik VA, Moss N, Derman RJ. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Jun;93(3):220-4. Epub 2006 Apr 12. Erratum in: Int J Gynaecol Obstet. 2006 Dec;95(3):312. [DOI 10.1016/j.ijgo.2006.02.014] [Consulta: 25/07/2012]
  2. Zhang WH, Deneux-Tharaux C, Brocklehurst P, Juszczak E, Joslin M, Alexander S. Effect of a collector bag for measurement of postpartum blood loss after vaginal delivery: cluster randomised trial in 13 European countries. BMJ. 2010;340:c293. [DOI 10.1136/bmj.c293] [Consulta: 25/07/2012]
  3. Lourdes del Rosario Vizarreta, Renzo Alexis Romero, Guillermo Javier Salazar, Antonio Lévano, Pedro Saona. Correlación entre la pérdida sanguínea estimada y la pérdida sanguínea calculada, en partos vaginales en nulíparas. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:155-160. [http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol56_n2/pdf/a11v56n2.pdf] [Consulta: 25/07/2012]
  4. Al Kadri HM, Al Anazi BK, Tamim HM. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jun;283(6):1207-13. Epub 2010 May 28. [DOI 10.1007/s00404-010-1522-1] [Consulta: 25/07/2012]
  5. Yoong W, Karavolos S, Damodaram M, Madgwick K, Milestone N, Al-Habib A, Fakokunde A, Okolo S. Observer accuracy and reproducibility of visual estimation of blood loss in obstetrics: how accurate and consistent are health-care professionals? Arch Gynecol Obstet. 2010 Feb;281(2):207-13. Epub 2009 May 12. [DOI 10.1007/s00404-009-1099-8] [Consulta: 25/07/2012]
  6. Gharoro EP, Enabudoso EJ. Relationship between visually estimated blood loss at delivery and postpartum change in haematocrit. J Obstet Gynaecol. 2009 Aug;29(6):517-20. [DOI 10.1080/01443610903003159] [Consulta: 25/07/2012]
  7. Schorn MN. Measurement of blood loss: review of the literature. J Midwifery Womens Health. 2010 Jan-Feb;55(1):20-7. [DOI 10.1016/j.jmwh.2009.02.014] [Consulta: 25/07/2012]
  8. Rath WH. Postpartum hemorrhage--update on problems of definitions and diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 May;90(5):421-8. doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01107.x. [DOI 10.1111/j.1600-0412.2011.01107.x] [Consulta: 25/07/2012]
  9. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA), Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). Guía de práctica clínica sobre atención al parto normal. Plan de Calidad para el SNS, GuíaSalud. Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. [https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_embarazadas.pdf] [Consulta: 25/07/2012]
  10. Rosa Fernández Bardón et al. Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de atención al recién nacido. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud. 2003 [http://www.matronasasturias.es/documentos/parto_puerperio_cataluna.pdf] [Consulta: 25/07/2012]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 2 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 4 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Como puedo valorar objetivamente la pédida hemática que se produce intraparto, o durante el posparto inmediato? Murciasalud, 2012. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19140

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