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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Neurología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada. Existe una revisión más reciente de esta respuesta (23/10/2018)

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Cuando reiniciar la anticoagulación en un paciente que ha presentado un ictus hemorrágico? La pregunta original del usuario era "Paciente diagnosticado de ictus hemorrágico (hematoma intraparenquimatoso o hemorragia subaracnoidea) y que precisa anticoagulación crónica. ¿Cuando iniciar el tratamiento después de la hemorragia?"

El sumario(1) y las guías de práctica clínica(2,3,4) revisadas, ante un paciente en tratamiento con anticoagulantes que ha presentado un ictus hemorrágico, recomiendan valorar conjuntamente con el paciente  la necesidad de continuar el tratamiento anticoagulante tras el ictus. Aunque la evidencia es escasa y de baja calidad, si la decisión fuera reiniciarlo, recomiendan hacerlo tras un perído de suspensión que oscila entre 7 y 14 días.

Como información de más interés destacamos de cada recurso:

  • El sumario de Uptodate (1)concluye que:
    • Tras un episodio de un ictus hemorrágico en un paciente anticoagulado las indicaciones que se establecieron para la anticoagulación crónica en ese paciente deben ser reevaluadas de forma muy cuidadosa.
    • Los datos disponibles no permiten estimar de una manera fiable el riesgo a largo plazo de recurrencia de los pacientes que retoman la anticoagulación oral tras un ictus hemorrágico. Los escasos datos  están basados en series de casos con potenciales sesgos de selección y de publicación.
    • Los datos accesibles son inadecuados para poder determinar el tiempo óptimo en el que reiniciar el tratamiento anticoagulante tras un ictus hemorrágico. La evolución en la fase aguda, la necesidad de tratamiento para detener la hemorragia y restaurar el INR normal puede ser uno de los factores a tener en cuenta al tomar la decisión, ya que el tratamiento con vitamina K puede llevar a un paciente a hacerse refractario a la warfarina durante un tiempo.
    • Tras valorar las series de casos publicados, el riesgo de tromboembolismo es bajo si se suspende el tratamiento anticoagulante durante solo una o dos semanas. Por ello en los pacientes que se decida reiniciar el tratamiento este puede comenzarse de nuevo a los 7 o 14 días.
    • Debería valorarse el empleo de medias de compresión elásticas y la deambulación precoz, si se ha producido una parálisis de la pierna; además del control adecuado de la hipertensión arterial.
  • De la guía de prevención del ictus incluida en GuiaSalud(2):
    • Varias series de casos han descrito la evolución clínica tras la retirada del tratamiento anticoagulante. El riesgo de presentar un ictus isquémico u otro episodio de tipo embólico durante el período de retirada de la anticoagulación (entre 10 y 20 días) es, en principio, relativamente bajo.
    • La decisión de iniciar o reestablecer el tratamiento anticoagulante debe individualizarse considerando el riesgo de una nueva hemorragia intracerebral (opinion de expertos).
    • En pacientes que requieran un tratamiento anticoagulante por alguna condición previa, el reestablecimiento del tratamiento antitrombótico debe valorarse de manera individual.
    • Se debe considerar el tratamiento anticoagulante después de 7 a 10 días de una hemorragia intracerebral sólo en pacientes con un riesgo muy elevado (>6,5% al año) de presentar un ictus isquémico.
    • Se debe considerar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular transcurridos 2 días de una hemorragia intracerebral con el objetivo de reducir el riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
  • Una guía de atención al ictus de Nueva Zelanda(3) concluye que:
    • No está claro cuando reiniciar la anticoagulación oral y que la decisión de comenzar de nuevo  dependerá de si se ha detenido totalmente la hemorragia intracerebral, del riesgo estimado de tromboembolismo y de la fisiopatología que se sospeche de la HIC, lo cual determinará el riesgo de recurrencia. Deben ser valorados los beneficios y riesgos individuales de cada paciente.
    • En general en los pacientes con una fibrilación auricular crónica y con ictus isquémicos previos, al considerarlos de alto riesgo, estaría recomendado reiniciar la anticoagulación.
    • El anticoagulante debe reiniciarse entre los 7 y 14 días (o entre 10 a 14 días).
    • La decisión debe ser adoptada tras una información documentada facilitada al paciente y a su familia sobre los potenciales beneficios y los riesgos de anticoagulación en la situación clínica concreta.
  • La guía inglesa de NICE(4) recomienda que en personas portadoras de una vávula cardíaca, que han presentado un infarto cerebral, y que están en riesgo de desarrollar  una hemorragia el tratamiento anticoagulante debe suspender durante una semana.

Referencias (4):

  1. Freeman WD, Aguilar M, Weitz J. Management of warfarin-associated intracerebral hemorrhage. This topic last updated:abr 2, 2012. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
  2. Centro Cochrane Iberoamericano. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) de Cataluña.Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus. 2009.
  3. Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010. [http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.pdf] [Consulta: 26/09/2012]
  4. NICE clinical guideline 68.Stroke: diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). National Institute for Health and Clinical Excellence. 2008. [http://guidance.nice.org.uk/CG6] [Consulta: 26/09/2012]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuando reiniciar la anticoagulación en un paciente que ha presentado un ictus hemorrágico? Murciasalud, 2012. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19178

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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