Entendemos que la duda que se plantea ante esta situación clínica hace referencia a la reevaluación y seguimiento de la mujer que durante el embarazo ha desarrollado diabetes gestacional (DG), respecto al riesgo futuro de desarrollar diabetes mellitus, fundamentalmente diabetes mellitus tipo 2 (DM 2).
Las guías de práctica clínica (GPC)(1,3,4), un documento de consenso(2) y un sumario de evidencia(5) consultados coinciden en destacar el aumento de riesgo de desarrollar DM 2 en el futuro que tienen las mujeres que han sido diagnosticadas de DG durante su embarazo y en la necesidad de valorar, en torno a las 6 semanas tras el parto, el estado glucémico de estas mujeres. Además se aconseja un seguimiento a largo plazo con un control glucémico cada 3 años, o anual en el caso de que se detecte a lo largo del seguimiento “prediabetes” (definida como la detección de intolerancia a la glucosa [IG] o glucemia basal alterada [GBA]).
La actualización de 2012 de los “Standards of Medical Care in Diabetes” de la “American Diabetes Association”(ADA)(1) recomienda que:
- En mujeres diagnosticadas de DG durante el embarazo se descarte la persistencia postparto de la diabetes a las 6-12 semanas después del parto, mediante una prueba de que no sea la determinación de hemoglobina glicosilada (Grado de recomendación B)*.
- En las mujeres con antecedentes de DG debe hacerse una revisión para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años durante toda la vida (Grado de recomendación B)*. En el caso de que en algún control se detectase alteración del metabolismo de la glucosa indicativa de prediabetes, el control posterior de posible diabetes se recomienda sea anual.
- En las mujeres con una historia de DG en las que se detecta prediabetes deben realizarse intervenciones de modificación de estilo de vida o prescribirse metformina para prevenir el desarrollo de diabetes (metformina se considera una alternativa razonable en individuos de muy alto riesgo de diabetes, entre los que se encontrarían la mujeres con antecedentes de DG) (Grado de recomendación A)*.
Similares recomendaciones se establecían en el documento de consenso del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG) publicado en 2009(2). Este documento indicaba realizar una determinación de la glucosa plasmática en ayunas o un TTOG en las 6-12 semanas postparto e intervenir en función de los resultados:
- Si se diagnosticase DM se remitiría a la mujer para el control y seguimiento apropiados.
- Si se detectase GBA, IG o ambas alteraciones, se aconsejaría a la mujer, en el caso de ser necesario, pérdida de peso y actividad física. Para los autores de este documento, metformina se consideraría si concurriesen IG y GBA. Ante la detección de prediabetes se reevaluaría el metabolismo glucémico anualmente.
- Si los resultados de la determinación postnatal eran normales, se valoraría el metabolismo glucémico cada 3 años y, en el caso de ser necesario, se aconsejaría a la mujer pérdida de peso y actividad física.
La GPC sobre DM 2 publicada en Guiasalud en 2008(3) comentaba que, en base a revisiones sistemáticas de estudios de cohorte (Nivel de evidencia 2+)* el riesgo de desarrollar DM 2 es mayor en mujeres con antecedentes de DG y que la incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de DG ha mostrado ser mayor durante los primeros cinco años tras el parto, con un aumento más lento a partir de los 10 años. Respecto al seguimiento postparto de las mujeres con antecedentes de DG, en la guía se consideran dentro de la población de riesgo de desarrollar DM 2, población en la que se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas (Grado de recomendación D)*.
La GPC de NICE sobre diabetes en el embarazo(4), en relación a la información y seguimiento de la mujer después del parto, indica respecto a las mujeres que han desarrollado durante la gestación una DG :
- En el período postnatal, el metabolismo de la glucosa en las mujeres que han sido diagnosticadas de DG puede volver a la normalidad, o puede desarrollarse una deterioro de la regulación de la glucosa (en forma de IG o GBA) o diabetes franca (incluyendo DM tipo 1 o DM tipo 2 no conocida antes del embarazo). Por tanto en estas mujeres se les deberían realizar pruebas de detección de glucosa en sangre antes de ser dada de alta del hospital para excluir la hiperglucemia persistente.
- Otras medidas a adoptar en este grupo poblacional serían
- Informar a las mujeres de los síntomas de la hiperglucemia.
- Recomendar intervenciones de modificación de estilos de vida (incluido el control de peso, dieta y ejercicio), que se han mostrado eficaces en personas con intolerancia a la glucosa para prevenir la progresión a DM 2.
- Se debería realizar un control postnatal con la determinación de glucosa plasmática en ayunas (no un test de tolerancia oral a la glucosa [TTOG, determinación de glucemia tras dos horas de la ingesta de 75 gramos de glucosa]) 6 semanas después del parto y posteriormente cada año.
- Además la guía destaca que la evidencia muestra que las mujeres que han sido diagnosticadas de DG pueden volver a desarrollar DG en embarazos futuros (hacen referencia a que los estudios muestran tasas de recurrencia de la DG de entre un 30% y un 84%, con tasas de recurrencia en mujeres con antecedentes de DG tratada con insulina de aproximadamente el 75%). Por este motivo recomienda que estas mujeres sean informadas sobre los riesgos de la DG en embarazos futuros y les sean ofrecidas pruebas de cribado de diabetes (TTOG o glucosa plasmática en ayunas) cuando planifiquen futuros embarazos.
- Y, en el caso de un nuevo embarazo en mujeres con antecedentes de DG, se recomienda ofrecerles de forma precoz el auto-control de los niveles de glucosa o un TTOG. Si los resultados en la fase inicial del embarazo son normales debe ofrecerse un TTOG posterior .
Por último, en relación a las diferencias observadas en cuanto a la prueba de determinación de glucosa a utilizar en el control postnatal de las mujeres, el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo y seguimiento de la DG(5), que asume la recomendaciones propuestas por la ADA y el ACOG, comenta que el TTOG es la prueba más sensible para el diagnóstico de diabetes e IG en la mayoría de las poblaciones, pero que la determinación de glucosa plasmática en ayunas se considera más conveniente, específico y reproducible, y con un menor coste.
En los documentos seleccionados no se hace mención a que la actitud en cuanto al control postnatal de la diabetes deba diferir en base a si la mujer está alimentando al bebé con lactancia materna o con lactancia artificial.
En relación a este aspecto tan sólo encontramos que en el sumario de Uptodate(5), en base a los resultados de un estudio prospectivo de cohortes(6) (835 mujeres lactantes con DG previa, de las cuales 205, el 25%, amamantaron a sus bebés durante la realización del TTOG en las 6-9 semanas después del parto), se indica que la lactancia materna durante la prueba parece tener un efecto modesto en los niveles de glucosa al apreciarse que los niveles medios de glucosa fueron un 5% menor en las mujeres que amamantaron. Los autores del sumario consideran que este hecho podría afectar a la interpretación de una prueba en los valores límite y que la mujer debe ser informada de antemano de esta posibilidad y de que podría ser necesario repetir la prueba si esto sucede para que pueda tomar una decisión informada acerca de la lactancia materna durante el procedimiento frente a la planificación de la prueba en un momento en el cual la lactancia materna se puede evitar.
* Ver grados de recomendación en los textos completos de las guías.
