Las recomendaciones de sumarios de evidencia y de una guía de práctica clínica sobre tratamiento de la enfermedad de Crohn, actualizada recientemente, sitúan el empleo de metotrexato -asociado a un corticoide-cuando no se tolera y/o no se puede emplear azatioprina o 6 mercaptopurina (6MP).
De dos revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane, destacamos:
- Una, actualizada en el 2004(1), concluye que existen pruebas extraídas de un único ensayo aleatorio amplio por las que se puede recomendar el uso semanal de 25 mg de metotrexato por vía intramuscular para inducir la remisión y retirar totalmente los esteroides en pacientes con enfermedad de Crohn refractaria.
- Otra actualizada en 2009 incluyó tres estudios (2). Un análisis agrupado (n = 98), que incluía un ensayo de alta calidad (n = 76), mostró que el metotrexato intramuscular (15 mg/semana) fue significativamente más efectivo que el placebo para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn (OR 3,11; IC del 95%: 1,31 a 7,41; p = 0,01). El número necesario a tratar para prevenir una recaída fue de 4. Un análisis agrupado de dos estudios pequeños (n = 50) no mostró diferencias entre el metotrexato y la 6-MP para mantener la remisión (OR 2,63; IC del 95%: 0,74 a 9,37; p = 0,14). Los autores concluyen que metotrexato intramuscular en una dosis de 15 mg/semana es seguro y efectivo para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn. El metotrexato oral (12,5 a 15 mg/semana) no parece ser efectivo para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn.
La guía de práctica clínica inglesa, actualizada en octubre del 2012(3) recomienda:
- Valorar añadir metrotexato a glucocorticoides, o a budesonida, para inducir la remisión en pacientes:
- Que no pueden tolerar azatioprina o 6MP.
- En aquellos cuya actividad de tiopurina etiltransferasa es deficiente
- En aquellos con dos o más exacerbacions en un período de 12 meses, o en que los corticoides no pueden ser bien ajustados.
- Considerar metrotexato para mantener la remisión solo en las personas que necesitaron metrotexato para conseguir la remisión; o en los que han probado, pero no toleran, azatioprina o 6MP para mantenimiento, o tienen contraindicaciones para usarlos (por ejemplo actividad deficiente de la tiopurina metiltransferasa , o episodios previos de pancreatitis).
Similares conclusiones establecen los sumarios de evidencia(4,5,6) revisados. Recomiendan el empleo de metotrexato como alternativa en los pacientes que no toleran, o presentan contraindicaciones, a la azatioprina y 6MP. Indican que quizás sea preferible utilizar metrotexato en pacientes con enfermedad de Crohn y una artropatía asociada. En esta situación el sumario de BestPractice(6) señala a metrotexato como el fármaco inmunosupresor de primera línea.
