El diagnóstico clínico de herpes zoster durante la gestación no está asociado a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas. Tampoco están descritos efectos teratógenos ocasionados por la administración, durante el embarazo, de fármacos antivirales como aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Dado que no se puede asegurar totalmente la ausencia de teratogenicidad, es importante hacer una valoración adecuada de riesgos y beneficios antes de iniciar tratamiento antiviral, sin que normalmente esté indicado en gestantes inmunocompetentes y que presentan lesiones de un herpes zoster no complicado.
Sobre los efectos de la infección por herpes zoster durante el embarazo:
- Una revisión del tema, realizada a raíz de una pregunta clínica, en un servicio de información y riesgos de teratógenos en 2011 -www.motherisk.org-(1) informa que:
- La infección por herpes zoster en la madre, basado en estudios prospectivos, no está asociado a un incremento del riesgo de malformaciones fetales. En contraste, tras la exposición de una mujer no inmune a lesiones de herpes zoster esta podría contraer la varicela.
- Hay un riesgo teórico de infección intrauterina tras lesiones de herpes zoster que afecten a los dermatomas D10 a L1 durante el embarazo (ya que los nervios sensoriales del útero se originan en estos segmentos), sin embargo no se ha informado de ningún caso de esta afectación.
- Hay descrito un caso de malformaciones congénitas compatibles con síndrome de varicela congénita en un niño cuya madre presentó un herpes zoster diseminado en la semana 12 de gestación; y en este caso la posibilidad de infección fetal pudo estar causada por la viremia de la madre.
- No hay evidencia clínica, ni serológica, de infección virus varicela zoster en niños cuya madre desarrolla zoster perinatal.
- Los recién nacidos no presentan mayor riesgo de infección si el herpes zoster de la madre se inicia cerca del momento del parto.
- En el sumario de evidencia de Uptodate(2), en guías de práctica clínica(3,4) y en una pregunta clínica del servicio Fisterra(5), se confirma la ausencia de riesgo de malformación fetal en mujeres gestantes que presenten un herpes zoster no complicado.
Sobre el tratamiento del herpes zoster y el uso de fármacos antivirales durante la gestación, destacamos de los documentos revisados:
- El sumario de evidencia de Uptodate(2) indica que no hay ensayos clínicos que evalúen el papel de los fármacos antivíricos en las mujeres embarazadas con una infección por herpes zoster. Sin embargo, la experiencia con aciclovir sugiere que el empleo de este fármaco es seguro durante el embarazo. Los criterios de tratamiento serían los mismos que en una mujer no gestante.
- Las guías de práctica clínica(3,4), dado que no ha sido totalmente probado la ausencia de efectos teratógenos de los antivirales y el escaso beneficio del tratamiento en herpes zoster no complicado, recomiendan comenzar el tratamiento sólo si los beneficios superan los riesgos, teniendo en cuenta que es poco probable, dada la edad habitual de la gestante, que desarrolle una neuralgia postherpética. Una de ellas, actualizada en el 2007(3) sugiere iniciar tratamiento con antivirales en gestantes con un rash severo (por ejemplo más de 50 lesiones), o presencia de dolor importante, o diagnóstico clínico de herpes oftálmico. Estarían más indicados aciclovir o valaciclovir. En las etapas más precoces del embarazo hay que valorar bien la indicación de antivirales, dado el mayor riesgo en esa etapa de malformación fetal, y además señala que:
- No hay estudios adecuados sobre los efectos que tienen los antivirales durante el embarazo en el desarrollo del niño, aunque las tasas de malformaciones congénitas en registros de datos para aciclovir y valaciclovir son bastantes seguros (sin que haya datos similares para famciclovir y brivudina).
- El tratamiento antiviral no está recomendado de rutina en mujeres gestantes diagnosticadas de diabetes, eclampsia o preeclampsia.
- Dado que el aciclovir se excreta por la leche materna, la terapia antivírica debe administrarse con precaución en mujeres durante el período de lactancia y solo en los casos en que los beneficios sean claros.
- La pregunta clínica de Fisterra(5), ofrece conclusiones similares: No está indicado tratar con antivíricos el herpes zoster no complicado en pacientes inmunocompetentes menores de 50 años, lo cual es extensible a la mujer embarazada.
- La evaluació de este aspecto en una pregunta clínica resuelta por www.motherisk.org(6), resume que el empleo de aciclovir y de valaciclovir no está asociado con un incremento de malformaciones al nacimiento. Fundamentalmente basa su respuesta en un estudio amplio retrospectivo, con 1.804 mujeres gestantes en las que la exposición a aciclovir, o valaciclovir, durante el primer trimestre de gestación no se asoció a la presencia de malformaciones congénitas en el recién nacido(7).
- En las evaluaciones de los fármacos aciclovir, valaciclovir y famciclovir, incluidas en Uptodate(8,9,10) quedan clasificados los tres como categoría B para su uso durante el embarazo (los estudios en la reproducción en animales no han demostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas o animales que hayan mostrado un efecto adverso).
- En la ficha técnica de la AEMPS del aciclovir(11) consta que en el embarazo la experiencia en humanos es limitada, por ello aciclovir sólo se utilizará en aquellos casos en los que previamente la valoración riesgo-beneficio de su aplicación aconseje su utilización.
