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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cirugía, Digestivo . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Está indicada la cirugía electiva en pacientes que han presentado 2 ó más episodios de diverticulitis aguda? La pregunta original del usuario era "¿En pacientes que han presentado dos, o más episodios de diverticulitis aguda, la cirugía programada de sigmoidectomía (abierta o laparoscópica), comparado con la no intervención, mejora la morbi-mortalidad?"

No se han encontrado ensayos clínicos que evalúen el efecto de la cirugía electiva en pacientes que han presentado más de un episodio de diverticulitis aguda no complicada. Basados en series de pacientes (la mayoría retrospectivas) y en series comparativas, los sumarios y guías de práctica clínica revisadas recomiendan establecer la decisión de realizar, o no  cirugía, de forma individualizada tras cada episodio agudo; sin que el número de brotes previos sea determinante para esta decisión.

De la información reflejada en los sumarios de evidencia revisados(1,2,3) destacamos que:

  • Después del tratamiento médico de un primer brote agudo de diverticulitis aguda, aproximadamente una tercera parte de los pacientes desarrollarán un segundo brote; y que tras el segundo brote, la tercera parte presentará un tercer ataque agudo(1).
  • Advierten de que durante años se ha recomendado la intervención quirúrgica en los pacientes cuando presentaban un segundo brote, pero hay evidencia de que las guías estaban basadas en criterios arbitrarios,y son inapropiadas.
  • Tras cada brote deben ser cuidadosamente valorados los beneficios y riesgos de la intervención  y tomar una decisión personalizada. Deben tenerse en cuenta la edad, la frecuencia e intensidad de los brotes, las complicaciones previas, los síntomas crónicos y la presencia de co-morbilidades(3).
  • Estaría indicado plantear la intervención en pacientes inmunodeprimidos(1,2), pues es mayor el riesgo de perforación en un ataque de diverticulitis aguda. Se incluyen en este apartado  los pacientes en tratamiento crónico con corticoides, con quimioterapia, con insuficiencia renal crónica, enfermedades del colágeno, como lupus, y pacientes diabéticos.
  • Señala que en pacientes jóvenes, menores de 40 años y en los que la diverticulitis se presenta con dolor en el lado derecho del abdomen hay estudios que indican un peor pronóstico, pero es un tema controvertido, pues no se confirma en todos los trabajos. No resulta convincente la indicación de operar tras un primer brote de diverticulitis en pacientes jóvenes.

Una serie retrospectiva de 226 pacientes diagnosticados de una diverticulitis aguda en colon derecho muestra que un tercio precisó cirugía urgente al inicio del brote y que para el resto el seguimiento fue bueno, sin que más del 90% presentaran nuevos ataques en 60 meses(4).

Un análisis de decisión(5) del que se han publicado evaluaciones críticas(6,7) , analiza el coste-utilidad de cuatro alternativas para la cirugía electiva: operar tras el primero, segundo, tercero, o cuarto brote de diverticulitis aguda. La mejor estrategia sería la intervención quirúrgica en el cuarto brote, manteniendo un tratamiento expectante hasta ese momento. Entre otros aspectos, la crítica indica que el estudio no deja claro si se ha realizado una revisión sistemática completa y que se basa solo en una cohorte poblacional.

Las guías de práctica clínica(8,9,10) más recientes coinciden también en que la decisión se debe tomar de forma individualizada, valorando en cada caso, la edad, la gravedad del brote y si hay molestias tras la fase aguda. No hay evidencia para continuar con la recomendación de operar tras dos episodios de diverticulitis y esta decisión debe ser modificada.

  • La guía americana, publicada en el 2006(8), señala que no hay un consenso claro en la cirugía electiva en pacientes más jóvenes y que otra indicación para la intervención quirúrgica sería cuando, tras el estudio realizado, no se pueda excluir la presencia de un carcinoma.
  • La guía inglesa del  2011(9) insiste en que se dispone de buena evidencia clínica y experimental en contra de las recomendaciones previas de indicar la operación a partir de un número determinado de brotes. En cuanto a la intervención en pacientes jóvenes concluye que hay poca evidencia para respaldar una estrategia diferente en pacientes jóvenes comparada con la indicada para pacientes de mayor edad.
  • De las recomendaciones de la guía danesa de 2012(10) destacamos que:
    • No hay evidencia para la cirugía electiva de rutina después de un solo brote no complicado de diverticulitis aguda, incluso en personas jóvenes (evidencia IIa. Recomendación grado B)*. La cirugía electiva debe limitarse probablemente a casos sintomáticos que no mejoran con tratamiento médico, sin que se recomiende de rutina.
    • En pacientes con terapia inmunosupresora, diagnosticados de insuficiencia renal crónica , o de enfermedad inflamatoria del tejido conectivo, la cirugía electiva puede estar indicada (Recomendación grado B)*.
    • En pacientes con una enfermedad diverticular crónica no complicada, o con recidivas frecuentes, se puede plantear la cirugía, si las molestias no son tolerables(Grado C)*.
    • En pacientes con diverticulitis con fístula, o estenosis, está recomendada la resección (Grado C).
    • Cualquier recomendación para la resección, tras presentar varios brotes de diverticulitis aguda,  debería esperar los resultados de estudios randomizados (Grado C)*.
    • *Mirar en la guía la correspondencia de los niveles de evidencia y grados de recomendación.

Referencias (10):

  1. Young-Fadok T, Pemberton JH. Treatment of acute diverticulitis. This topic last updated: nov 15, 2012. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  2. Dynamed Editorial Team. Diverticulitis. Updated 2012 Nov 26. Accesible desde Dynamed : www.ebscohost.com/dynamed
  3. Thaha MA, Williams NS. Diverticular disease. Best Practice. Octubre 2012. Consultado en http://bestpractice.bmj.com.
  4. Tan KK, Wong J, Sim R. Non-operative treatment of right-sided colonic diverticulitis has good long-term outcome: a review of 226 patients. Int J Colorectal Dis. 2012 Oct 16. [DOI 10.1007/s00384-012-1595-3] [Consulta: 07/02/2013]
  5. Salem L, Veenstra DL, Sullivan SD, Flum DR. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg. 2004 Dec;199(6):904-12. [DOI 10.1016/j.jamcollsurg.2004.07.029] [Consulta: 07/02/2013]
  6. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. [Abstract 22004009282] Database of Abstracts of Reviews of Effects, available http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm [2013, 07 Feb.]. Abstract of: Salem L, Veenstra D L, Sullivan S D, Flum D R. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. Journal of the American College of Surgeons 2005; 199(6): 904-912 [http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=22004009282] [Consulta: 07/02/2013]
  7. McLeod R, Phang T, Wexner S; American College of Surgeons Evidence Based Reviews In Surgery Group. Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons evidence based reviews in surgery. 17. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. Can J Surg. 2006 Jun;49(3):212-4.
  8. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD; Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2006 Jul;49(7):939-44. [http://www.fascrs.org/files/pp_sigmoid.pdf] [Consulta: 07/02/2013]
  9. Fozard JB, Armitage NC, Schofield JB, Jones OM; Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis. 2011 Apr;13 Suppl 3:1-11. [DOI 10.1111/j.1463-1318.2010.02531.x] [Consulta: 07/02/2013]
  10. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, Laurberg S, Walker LR, Støvring J; Danish Surgical Society. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J. 2012 May;59(5):C4453. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549495] [Consulta: 07/02/2013]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Evaluación económica: 1 referencia
  8. Sinopsis de estudios.: 2 referencias
  9. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Está indicada la cirugía electiva en pacientes que han presentado 2 ó más episodios de diverticulitis aguda? Murciasalud, 2013. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19345

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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