No se han encontrado ensayos clínicos que evalúen el efecto de la cirugía electiva en pacientes que han presentado más de un episodio de diverticulitis aguda no complicada. Basados en series de pacientes (la mayoría retrospectivas) y en series comparativas, los sumarios y guías de práctica clínica revisadas recomiendan establecer la decisión de realizar, o no cirugía, de forma individualizada tras cada episodio agudo; sin que el número de brotes previos sea determinante para esta decisión.
De la información reflejada en los sumarios de evidencia revisados(1,2,3) destacamos que:
- Después del tratamiento médico de un primer brote agudo de diverticulitis aguda, aproximadamente una tercera parte de los pacientes desarrollarán un segundo brote; y que tras el segundo brote, la tercera parte presentará un tercer ataque agudo(1).
- Advierten de que durante años se ha recomendado la intervención quirúrgica en los pacientes cuando presentaban un segundo brote, pero hay evidencia de que las guías estaban basadas en criterios arbitrarios,y son inapropiadas.
- Tras cada brote deben ser cuidadosamente valorados los beneficios y riesgos de la intervención y tomar una decisión personalizada. Deben tenerse en cuenta la edad, la frecuencia e intensidad de los brotes, las complicaciones previas, los síntomas crónicos y la presencia de co-morbilidades(3).
- Estaría indicado plantear la intervención en pacientes inmunodeprimidos(1,2), pues es mayor el riesgo de perforación en un ataque de diverticulitis aguda. Se incluyen en este apartado los pacientes en tratamiento crónico con corticoides, con quimioterapia, con insuficiencia renal crónica, enfermedades del colágeno, como lupus, y pacientes diabéticos.
- Señala que en pacientes jóvenes, menores de 40 años y en los que la diverticulitis se presenta con dolor en el lado derecho del abdomen hay estudios que indican un peor pronóstico, pero es un tema controvertido, pues no se confirma en todos los trabajos. No resulta convincente la indicación de operar tras un primer brote de diverticulitis en pacientes jóvenes.
Una serie retrospectiva de 226 pacientes diagnosticados de una diverticulitis aguda en colon derecho muestra que un tercio precisó cirugía urgente al inicio del brote y que para el resto el seguimiento fue bueno, sin que más del 90% presentaran nuevos ataques en 60 meses(4).
Un análisis de decisión(5) del que se han publicado evaluaciones críticas(6,7) , analiza el coste-utilidad de cuatro alternativas para la cirugía electiva: operar tras el primero, segundo, tercero, o cuarto brote de diverticulitis aguda. La mejor estrategia sería la intervención quirúrgica en el cuarto brote, manteniendo un tratamiento expectante hasta ese momento. Entre otros aspectos, la crítica indica que el estudio no deja claro si se ha realizado una revisión sistemática completa y que se basa solo en una cohorte poblacional.
Las guías de práctica clínica(8,9,10) más recientes coinciden también en que la decisión se debe tomar de forma individualizada, valorando en cada caso, la edad, la gravedad del brote y si hay molestias tras la fase aguda. No hay evidencia para continuar con la recomendación de operar tras dos episodios de diverticulitis y esta decisión debe ser modificada.
- La guía americana, publicada en el 2006(8), señala que no hay un consenso claro en la cirugía electiva en pacientes más jóvenes y que otra indicación para la intervención quirúrgica sería cuando, tras el estudio realizado, no se pueda excluir la presencia de un carcinoma.
- La guía inglesa del 2011(9) insiste en que se dispone de buena evidencia clínica y experimental en contra de las recomendaciones previas de indicar la operación a partir de un número determinado de brotes. En cuanto a la intervención en pacientes jóvenes concluye que hay poca evidencia para respaldar una estrategia diferente en pacientes jóvenes comparada con la indicada para pacientes de mayor edad.
- De las recomendaciones de la guía danesa de 2012(10) destacamos que:
- No hay evidencia para la cirugía electiva de rutina después de un solo brote no complicado de diverticulitis aguda, incluso en personas jóvenes (evidencia IIa. Recomendación grado B)*. La cirugía electiva debe limitarse probablemente a casos sintomáticos que no mejoran con tratamiento médico, sin que se recomiende de rutina.
- En pacientes con terapia inmunosupresora, diagnosticados de insuficiencia renal crónica , o de enfermedad inflamatoria del tejido conectivo, la cirugía electiva puede estar indicada (Recomendación grado B)*.
- En pacientes con una enfermedad diverticular crónica no complicada, o con recidivas frecuentes, se puede plantear la cirugía, si las molestias no son tolerables(Grado C)*.
- En pacientes con diverticulitis con fístula, o estenosis, está recomendada la resección (Grado C).
- Cualquier recomendación para la resección, tras presentar varios brotes de diverticulitis aguda, debería esperar los resultados de estudios randomizados (Grado C)*.
- *Mirar en la guía la correspondencia de los niveles de evidencia y grados de recomendación.
