Tras la búsqueda de estudios en los que se compara la efectividad y seguridad de las soluciones de perfusión compuestas por hidroxietil almidón (HEA) o albúmina humana (AH) en pacientes sometidos a circulación extracorpórea en el contexto de una cirugía cardiovascular, se han seleccionado dos meta-análisis(1,2) y una revisión sistemática(3) que presentan resultados contradictorios. En base a los datos que aportan, la evidencia disponible parece indicar que la utilización de AH presenta ventajas clínicas frente al uso de HEA.
No se han localizado ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), en los que se evalúe de forma comparativa ambos productos en pacientes en los que se realiza una cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea, posteriores a la fecha de publicación de estos documentos. Tampoco se han encontrado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que hagan recomendaciones concretas sobre la utilización de estos productos en el contexto clínico mencionado.
El meta-análisis de Navickis et al(1) de 2012, desarrollado con el objetivo de determinar el efecto del HEA en la pérdida sanguínea postoperatoria en pacientes adultos sometidos a bypass cardiopulmonar, incluyó 18 ECAs (970 pacientes) en los que se comparaban las soluciones de HEA frente a las compuestas por AH, o se comparaban distintas soluciones de HEA.
En comparación con la albúmina: el HEA mostró una mayor pérdida de sangre postoperatoria en un 33,3% de la desviación estándar (DE) agrupada (intervalo de confianza [IC] 95%: 18,2%-48,3%, p <0,001); el riesgo de reintervención por sangrado fue más del doble con la utilización de HEA (riesgo relativo [RR] 2,24, IC 95%:1,14-4,40, p = 0,020); el HEA aumentó la necesidad de transfusión de glóbulos rojos en un 28,4% de la DE agrupada (IC 95%: 12,2% -44,6%, p <.001), de plasma fresco congelado en un 30,6% (IC 95% : 8,0% - 53,1%, p = 0,008) y la de plaquetas en un 29,8% (IC 95%:3,4% -56,2%, p = 0,027). Ninguno de estos efectos difirieron significativamente entre las soluciones de HEA de distinto peso molecular y distinto grado de sustitución (HEA 450/0,7 ó HEA 200/0,5). No hubo suficientes datos sobre el efecto comparativo de la solución HEA 130/0,4 (Voluven®) frente a albúmina, aunque en las comparaciones “head-to-head” entre HEA 130/0,4 y HEA 200/0,5 no se detectaron diferencias significativas. No se observaron diferencias en otras medidas de resultado evaluadas como el equilibrio de líquidos, el tiempo de utilización de apoyo ventilatorio, la estancia en la unidad de cuidados intensivos o en la mortalidad.
Ante estos datos, se concluía que la solución de perfusión con HEA aumentaba la pérdida de sangre postoperatoria, la necesidad de reintervención por sangrado y la necesidad de transfusión de productos sanguíneos después de un bypass cardiopulmonar, sin evidencia de que estos riesgos fuesen mitigados por un HEA de menor peso molecular. Los autores finalmente establecían que estos resultados apoyan la recomendación basada en la evidencia de evitar o utilizar con cautela las soluciones de HEA en los pacientes sometidos a cirugía con bypass cardiovascular.
Los resultados de este meta-análisis confirmaban el hallazgo en otro meta-analisis de 2001 (16 ECAs con un total de 653 pacientes)(2) de que la solución de HEA aumentaba de forma significativa la pérdida de sangre, tras un bypass cardiovascular, en los pacientes que la recibían en comparación con los pacientes expuestos a AH: los datos agrupados de los 14 ensayos que incluían pacientes adultos mostraba una pérdida promedio de sangre en el grupo de albúmina de 693 ± 350 ml en comparación con 789 ± 487 ml en el grupo de HEA; en estos estudios la proporción estimada de adultos en el grupo albúmina con la pérdida de sangre mayor de 1000 ml fue del 19% en comparación con el 33% de los pacientes que se manejaron con HEA. Este meta-análisis, tampoco encontró diferencias entre las soluciones de HEA de peso molecular elevado o medio (HEA 450/,7 ó HEA 200/0,5). No se incluyeron estudios en los que el HEA utilizado fuese de peso molecular 130 y grado de sustitución 0,4 (Voluven®).
Por el contrario, una revisión sistemática de 2011(3) (52 ECAs con un total de 3234 pacientes) en la que se evaluaba la utilización de HEA en cirugía cardiovascular, como expansor de volumen y/o líquido de cebado, destacaba como resultados principales que:
- El HEA 130 causó menor pérdida de sangre (diferencia estándar de media [DME] -0,54, IC 95%: -0,99 a -0,09) y menor necesidad de transfusiones de sangre que la albúmina (RR 0,77, IC 95%:0,62-0,94); el HEA 200 se mostró similar a la albúmina; y el HEA 450 causó mayor pérdida de sangre (DME 0,47, IC 95%: 0,26-0,68) y fueron necesarias más transfusiones de sangre cuando se utilizó frente a lo que ocurrió con la albúmina (RR 1,77, IC 95%: 1,15- 2,73).
- Se observó una tasa de mortalidad numéricamente inferior en relación a la utilización de preparaciones de HEA (2,68 versus 4,23%) (aunque la diferencia en mortalidad no fue estadísticamente significativa).
- No se encontraron diferencias en cuanto a complicaciones, insuficiencia renal, o necesidad de reintervención.
En base a estos resultados los autores concluían que la administración perioperatoria de preparados de HEA es relativamente segura en cirugía cardiovascular y que la nueva generación de formulaciones de HEA, el HEA de peso molecular 130, parece causar menos pérdida de sangre y menor necesidad de transfusión, y es una elección adecuada para la cirugía cardiovascular.
Sin embargo, en relación a los resultados de esta última revisión sistemática, cabe destacar que una evaluación crítica de la misma, publicada en la base de datos DARE(4), matiza que gran parte de los datos provienen de estudios pequeños con calidad incierta, que las comparaciones individuales fueron en general sobre datos de un número relativamente pequeño de participantes y que, como afirmaron los autores, no fueron posibles las comparaciones directas entre las diferentes preparaciones de HEA. Teniendo en cuenta estos factores, se establecíe que las conclusiones de la revisión sistemática deberían ser tratadas con cautela.
