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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Cirugía, Cuidados Intensivos .
La información ofrecida puede no estar actualizada (es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada).

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Amputación urgente o diferida en paciente con isquemia arterial aguda y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La pregunta original del usuario era "Paciente con cuadro de respuesta inflamatoria sistémica secundario a isquemia arterial aguda de miembro inferior, que requiere ingreso en UCI, ¿qué tipo de intervención, amputación urgente o tratamiento conservador, muestra mejores indices de supervivencia, morbilidad y complicaciones?"

En base a la información que aportan las guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y los sumarios de evidencia(4-5) seleccionados, ante un proceso de isquemia arterial aguda de un miembro en el que se constata que no es posible la realización de una técnica de revascularización que pueda salvar la extremidad, estaría indicada la amputación. No se menciona en estos documentos que la situación clínica del paciente sea un factor que determine un retraso en el momento de su realización.

En otro sumario de evidencia de Uptodate(6),  encontramos que los pacientes con extremidades no viables deben ser sometidos a una pronta amputación y que el retraso en esta medida puede resultar en una infección, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda o hiperpotasemia.

No se han localizado estudios en los que se evalúe de forma comparativa la estrategia terapéutica de realizar una amputación urgente frente a hacerlo de forma diferida en pacientes con isquemia arterial aguda en situación clínica crítica.

La GPC de NICE sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad arterial periférica (EAP) de la extremidad inferior(1), establece como recomendación que no se debería considerar la opción de realizar una amputación en pacientes con isquemia crítica de las extremidades a menos que todas las opciones para la revascularización hayan sido evaluadas por un equipo vascular multidisciplinario. Añade que la evidencia disponible sobre este tema fue muy limitada y, aunque no apoya su utilización, el equipo elaborador de la guía reconoce que esta medida puede ser necesaria para aliviar síntomas graves que no pueden ser controlados de otra forma y en pacientes con patología potencialmente mortal en los que la revascularización no es una opción (pacientes con pérdida de tejido, sepsis, infección o heridas que no sanan).

La GPC de la European Society of Cardiology sobre la EAP(2), establece que, en el caso de un paciente con una extremidad afectada de forma irreversible o irrecuperable, puede requerirse la amputación antes de que se deteriore el estado clínico del paciente, a pesar de los intentos hechos para salvar la extremidad o, al menos, para limitar el nivel de la amputación.

Los sumarios de evidencia de Uptodate(4) y Dynamed(5) sobre el manejo de la isquemia crítica de extremidades, haciendo referencia a las indicaciones de una GPC(3) American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACC/AHA), comentan que aunque en la mayoría de los pacientes con isquemia crítica de las extremidades debe ofrecerse un intento razonable de recuperación de la extremidad, sin embargo, la identificación de determinados factores asociados a la isquemia pueden indicar la necesidad de amputación primaria:  sepsis; paresia de la extremidad; contractura en flexión no corregible, necrosis significativa de las zonas de apoyo de los pies en pacientes ambulatorios; dolor isquémico en reposo refractario; y esperanza de vida muy limitada debido a las condiciones comórbidas (Recomendación Clase I según la ACC/AHA; nivel de evidencia C)*.

Se ha localizado el informe de un caso(7) de una paciente de 64 años de edad que ingresó en la unidad de cuidados intensivos presentando disnea grave y edema de la extremidad inferior izquierda. Se diagnosticó embolia pulmonar aguda con trombo en el lado derecho del corazón, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de disfunción orgánica múltiple, coagulación intravascular diseminada e isquemia aguda de la extremidad inferior derecha concurrentes. Debido a la atípica presentación clínica, la estrategia terapéutica fue discutida y la paciente fue tratada farmacológicamente, se sometió a la evacuación quirúrgica del trombo intracardiaco del lado derecho y amputación del miembro inferior. Se informa en el resumen que en la visita de seguimiento seis meses después del alta del hospital, la paciente se encontraba en buen estado general y sin síntomas (no se dispone de más información al estar publicado el texto completo del artículo en polaco).

* Ver en texto completo de la guía.

Referencias (7):

  1. Lower limb peripheral arterial disease: diagnosis and management. NICE clinical guideline 147. National Institute for Health and Care Excellence, August 2012. [https://arms.evidence.nhs.uk/resources/hub/1040260/attachment] [Consulta: 14/04/2013]
  2. European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clément D, Collet JP, Cremonesi A, De Carlo M, Erbel R, Fowkes FG, Heras M, Kownator S, Minar E, Ostergren J, Poldermans D, Riambau V, Roffi M, Röther J, Sievert H, van Sambeek M, Zeller T; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906. [DOI 10.1093/eurheartj/ehr211] [Consulta: 14/04/2013]
  3. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654. [DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174526] [Consulta: 14/04/2013]
  4. Neschis DG, Golden MA. Treatment of chronic lower extremity critical limb ischemia. This topic last updated: oct 25, 2012. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2013. (Consultado en www.uptodate.com)
  5. Management of critical limb ischemia. Updated 2013 Apr 04. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
  6. Mitchell ME, Mohler EM, Carpenter JP.cAcute arterial occlusion of the lower extremities (acute limb ischemia). This topic last updated: oct 19, 2012. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2013. (Consultado en www.uptodate.com)
  7. Grzelakowski P, Lugowski T, Kurzyna M, Missima M, Maciejewski M, Balcerzak M, Romanek R, Stelak M, Lugowski A, Goch A. [Acute intermediate-risk pulmonary embolism with right-sided free-floating intracardiac thrombus, systemic inflammatory reaction syndrome, multiple organ dysfunction syndrome, disseminated intravascular coagulation and acute ischaemia of a limb]. Kardiol Pol. 2010 Oct;68(10):1140-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20967711 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20967711] [Consulta: 14/04/2013]

Estas referencias son del tipo:

  1. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  2. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Capítulo de libro: 0 referencia
  5. Sumario de evidencia: 3 referencias
  6. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  7. Ensayos clínicos: 0 referencia
  8. Consenso de profesionales: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Amputación urgente o diferida en paciente con isquemia arterial aguda y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Murciasalud, 2013. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19439

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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