No se han localizado guías de práctica clínica que aborden la actitud terapéutica ante un paciente con otosclerosis. De la información que ofrecen un sumario de evidencia de Dynamed(1) y el recurso online de información médica GP Notebook(2) extraemos que se considera de elección en estos pacientes el probar con medidas conservadoras (audífonos) antes de valorar la cirugía, dados los riesgos inherentes a esta.
No se han localizado ensayo clínicos aleatorios en los que se evalúen los resultados auditivos de la cirugía frente al uso aislado de prótesis auditivas (audífonos) en pacientes con otosclerosis. Además, son muchos los trabajos, en su mayoría series de casos, en los que se describe la utilización de audífonos en pacientes sometidos previamente a cirugía del estribo.
En cuanto a la técnica quirúrgica a elegir en pacientes con otosclerosis, tampoco se han encontrado ensayos clínicos aleatorios en los que se compare la efectividad de la cirugía del estribo y los implantes cocleares. La búsqueda realizada ha identificado dos pequeñas series de casos comparativas(3,4) en las que se analiza la efectividad del implante coclear frente a la estapedotomía en pacientes con otosclerosis avanzada. En ambas la implantación coclear muestra mejores resultados que la cirugía del estribo pero los autores de los trabajos, a pesar de estos resultados, consideran de elección la estapedotomía como opción terapéutica inicial en estos pacientes y valorar el implante coclear como alternativa ante estapedotomía fallida.
La búsqueda realizada no ha localizado estudios (ensayos clínicos, series de casos o informes de casos) en los que se evalúe la efectividad de técnicas de rehabilitación auditiva en pacientes con otosclerosis.
Por último, comentamos los resultados de una revisión sistemática de la literatura(5) que propone para la otosclerosis avanzada un algoritmo terapéutico en base a los parámetros discriminación del habla, hallazgos radiológicos de la tomografía computerizada [TC] y diferencia aire-hueso.
El sumario de evidencia de Dynamed, actualizado en 2012(1), respecto al tratamiento de la otosclerosis resume que:
- Algunos pacientes pueden preferir ningún tratamiento u optar por el uso de audífonos.
- En cuanto a la cirugía del estribo (estapedotomía, estapedectomía, estapedoplastia) se consideran candidatos a ella los pacientes: con discrepancia aire-hueso ≥ 15 dB en los tonos puros de la audiometría; discriminación del habla ≥ 70%. Se añade que:
- la estapedotomía evita la pérdida de audición debida a la otosclerosis (Nivel de evidencia 3 [ausencia de evidencia directa]); esta técnica parece tan eficaz como estapedectomía total para conseguir una mejoría estable de la pérdida auditiva debido a la otosclerosis (Nivel de evidencia 2 [nivel medio]).
- la estapedoplastia se asocia con una mayor mejoría en la calidad de vida de los adultos mayores que en los adultos jóvenes (Nivel de evidencia 2).
- el sumario indica que la cirugía se asocia a un 5% de riesgo de pérdida de audición neurosensorial y alrededor de un 1-2% de riesgo de pérdida total de la audición neurosensorial.
- Respecto al implante coclear se comenta que puede beneficiar a pacientes con otosclerosis avanzada (hipoacusia grave neurosensorial o mixta), pero se asocia a un mayor riesgo de estimulación del nervio facial (Nivel de evidencia 2).
- Como alternativas de tratamiento sólo menciona los audífonos indicando que:
- puede ser preferible a la cirugía para algunos pacientes.
- una prueba de su uso durante 3-6 meses puede ser de utilidad en los pacientes que consideran la cirugía electiva.
- los audífonos digitales o digitalmente programados ofrecen mejores cualidades frente a los modelos analógicos anteriores.
- los audífonos anclados al hueso suponen otra alternativa a la cirugía, pero el método de fijación al cráneo puede ser cosméticamente inaceptable para algunos pacientes.
En la revisión de la otosclerosis que encontramos en GP Notebook(2) se indica que el tratamiento no es esencial, especialmente cuando la pérdida de audición es unilateral y leve. Se consideran los audífonos y la lectura de labios de gran beneficio para los pacientes con sordera conductiva, especialmente en aquellos con función normal del oído interno. Y, al carecer de los riesgos de la cirugía (posibilidad de sordera total, que sitúa en un 2%, y problemas de equilibrio), en general, se anima a los pacientes a probar con estas medidas antes de someterse a una intervención quirúrgica.
Las dos series de casos comparativas en las que se analiza la efectividad del implante coclear frente a la cirugía del estribo (concretamente estapedotomía) en pacientes con otosclerosis avanzada:
- Un primer estudio(3) analizó de forma retrospectiva la evolución auditiva de 14 pacientes con otosclerosis muy avanzada, cuyo tratamiento inicial consistió en cirugía del estribo seguida de un audífono (11 pacientes) o implantación coclear (7 pacientes, incluyendo 4 pacientes en los que había fallado un tratamiento previo con estapedotomía). Los resultados objetivos y subjetivos fueron estadísticamente mejor en el grupo de implante coclear que en el grupo estapedotomía. Sin embargo, cuatro pacientes en el grupo de estapedotomía tuvieron resultados comparables a los pacientes con implantes cocleares. Los autores concluían que la estapedotomía es un procedimiento sencillo, seguro y de bajo costo en comparación con los implantes cocleares y puede dar muy buenos resultados, justificando con este hallazgo su decisión de proponer estapedotomía en el tratamiento inicial de los pacientes con otosclerosis muy avanzada. La implantación coclear se considera una opción a valorar en los casos de déficit de audición después de la cirugía del estribo.
- El segundo de los trabajos(4), en el que se evaluaron, también de forma retrospectiva, los resultados auditivos en 11 pacientes adultos afectados por otosclerosis muy avanzada y que presentaban habilidades comunicativas no satisfactorios con audífonos (5 se habían sometido a implante coclear y 6 a estapedotomía), mostró que los resultados obtenidos en los pacientes sometidos a estapedotomía eran impredecibles y variables: muy buenos en algunos casos, pero insatisfactorios en otros. Sin embargo, todos los pacientes con implantes cocleares lograron resultados satisfactorios en términos de reconocimiento de voz. No obstante, y a pesar de que los resultados mostraban que los pacientes que se sometían a implantación coclear lograban una mejor audición y mejores resultados comunicativos que los que se sometían a estapedotomía, los autores establecián que la corrección de la otosclerosis muy avanzada debe primero intentarse por medio de una estapedotomía, y reservar el implante coclear para los casos en los que estapedotomía no es exitosa o para los pacientes en los que las técnicas de imagen revelan de forma inequívoca una obstrucción fenestral o coclear.
La revisión sistemática publicada en 2011(5), reconoce ausencia la de guías estándarizadas en relación al tratamiento de la otosclerosis avanzada y se propone como objetivo aportar una estrategia basada en la evidencia que facilite la clínico la toma de decisiones en relación al manejo terapéutico de los pacientes con otosclerosis avanzada. Las opciones de tratamiento a valorar en estos pacientes serían: 1) ninguna intervención y continuar con audífonos; 2) estapedotomía y uso de audífonos; o 3) implantación coclear.
En base a los hallazgos encontrados en la literatura y en la experiencia clínica de los autores, se propone un algoritmo de tratamiento basado en tres parámetros (discriminación del habla, hallazgos radiológicos de laTC y diferencia aire-hueso), que sirva de guía al cirujano a decidir la realización de un implante coclear, una estapedotomía, o simplemente el seguimiento del pacientes con el uso de un audífono.
En este esquema terapéutico, los pacientes se clasifican en 3 grupos en base al porcentaje máximo de discriminación del habla < 30%, entre el 30 y el 50%, y entre el 50 y el 70%:
- El implante coclear estaría indicado en todos los pacientes del primer grupo (discriminación <30%) y en los pacientes con discriminación 30-50% o 50-70% en los que la TC fuese de tipo 2C o 3 según el sistema de graduación de Rotteveel (otosclerosis severa retrofenestral). También sería preferible a la estapedotomía en los pacientes sin estos hallazgos en la TC pero en los que la diferencia aire-hueso es menor de 30 decibelios (dB).
- La estapedotomía sería la opción preferible en el caso de pacientes con discriminación entre 30-50% o entre 50-70%, sin hallazgos radiológicos de esclerosis grave y con una discrepancia aire-hueso > 30 dB.
- El grupo de pacientes con discriminación del habla entre el 50-70%, con limitada afectación coclear en la TC y discrepancia aire-hueso < 30 dB, generalmentes se benefician de la tercera alternativa terapéutica: audífono y seguimiento.
