La versión cefálica externa (VCE) consiste en la manipulación del feto, a través del abdomen de la madre, para tratar de que adopte una presentación cefálica.
En relación a la efectividad de esta maniobra para reducir la incidencia de presentación podálica a término, encontramos, en una guía de práctica clínica (GPC) y un sumario de evidencia, que a su vez se apoyan en los resultados de una revisión sistemática (RS) y dos meta-análisis, que la VCE aumenta la proporción de los fetos en presentación cefálica al inicio del parto y disminuye la frecuencia de parto por cesárea.
Y, en cuanto a las posibles complicaciones secundarias a su realización, los documentos revisados coinciden en que la tasa de efectos adversos graves, maternos o fetales, es baja aunque se han descrito. En todo caso, se sugiere sopesar los riesgos inherentes al procedimiento frente a los riesgos asociados a una presentación podálica persistente.
La GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” sobre la VCE(1), establece, respecto a su impacto en la incidencia de presentación podálica en el momento del parto, que:
- La VCE a término reduce la incidencia de presentación no cefálica en el momento del parto (riesgo relativo [RR] 0,38; intevalo de confianza [IC] del 95 % 0,18-0,80; diferencia de riesgo 52 %; NNT 2). (Nivel de evidencia Ia)*
- La tasa de versión espontánea en mujeres nulíparas es de aproximadamente un 8 % después de las 36 semanas aunque es menor del 5 % después de una VCE sin éxito; la tasa de VCE efectiva oscila entre el 30 y el 80 %. (Nivel de evidencia Ia)*
- Una reversión espontánea a la presentación de nalgas después de una VCE exitosa ocurre en menos del 5 %. (Nivel de evidencia Ia)*
Como recomendación se indica que las mujeres deben ser informados de que la versión cefálica externa reduce la posibilidad de presentación podálica en el parto. (Grado de recomendación A)*
En cuanto a la seguridad de la VCE se comenta que:
- La ECV se asocia raramente a complicaciones. Sin embargo, existen informes de casos de complicaciones tales como desprendimiento de placenta, rotura uterina y hemorragia feto-materna.
- Los resultados de ensayos aleatorios controlados no han reportado evidencia de un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal (RR 0,44; IC95 % 0,07-2,92 ), pero presentan poca potencia estadística para resultados tan poco frecuentes. También revisiones sistemáticas informan de muy baja tasa de complicaciones pero están sujetas a las limitaciones de un sesgo de información. Estas revisiones, y amplias series de casos, sin embargo, sugieren una tasa de 0,5 % cesárea inmediata de emergencia, sin un exceso de morbilidad o mortalidad perinatal.
- La VCE no parece inducir el parto pero se asocia con alteraciones en los parámetros fetales: bradicardia fetal y cardiotocografía no reactiva, casi siempre transitorios; alteraciones en las ondas de la arteria umbilical y la arteria cerebral media; y un aumento en el volumen del líquido amniótico. La importancia de estos hallazgos es desconocida.
- La ECV se debe realizar en un entorno donde estén disponibles ultrasonidos que permitan visualizar la frecuencia cardíaca fetal, cardiotocografía y un quirófano.
- Tras el procedimiento debe realizarse una cardiotocografía y normalmente se ofrece la determinación de la inmunoglobulina anti- D a las mujeres Rh -negativas.
Como recomendaciones al respecto encontramos que:
- Las mujeres deben ser informados de que la versión cefálica externa tiene una tasa muy baja de complicaciones. (Grado de recomendación B)*
- Las mujeres deben ser alertados de posibles complicaciones de ECV. (Recomendación basada en el consenso)*
- La ECV se debe realizar en las instalaciones donde puedan asegurarse una monitorización y parto de forma inmediata. (Recomendación basada en el consenso)*
El sumario de evidencia de Uptodate que aborda todos los aspectos relacionados sobre la VCE(2), en relación a su efectividad ofrece como datos los resultados de una RS de la Cochrane, recientemente actualizada y que incluyó siete ensayos aleatorizados(3). La revisión muestra que, en comparación con las mujeres con fetos en presentación de nalgas en las que no se intentó una VCE, las mujeres en las que intentó la VCE tuvieron una reducción significativa en nacimientos no cefálicos (RR 0,46; IC del 95 %: 0,31 a 0,66 ) y en los nacimientos por cesárea (RR 0,63; IC del 95 % 0,44-0,90).
Matiza el sumario que, aunque la VCE disminuyó la frecuencia de parto por cesárea en comparación con no realizar VCE, los estudios han revelado que la tasa de parto por cesárea tras la VCE exitosa sigue siendo mayor que en la población general obstétrica y hace referencia a un meta-análisis(4) en el que las mujeres con ECV efectiva tuvieron una tasa de parto por cesárea del 28%, que fue significativamente mayor que el 13% en mujeres con fetos en presentación cefálica y sin ECV. El exceso de riesgo de parto por cesárea se debió a distocia y a patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal.
Atendiendo a estos datos, el autor del sumario recomienda la VCE en lugar de la conducta expectante u otras intervenciones para las mujeres con fetos en presentación podálica (Grado de recomendación 1A )*.
En relación a los riesgos asociados a la VCE, en base a los resultados de un amplio meta-análisis de estudios sobre la VCE realizada después de las 36 semanas de gestación (84 estudios y 12955 mujeres)(5), se concluye que los resultados adversos graves, maternos y fetales, después de una VCE fueron poco frecuentes:
- La tasa de complicaciones agrupadas fue 6,1%( IC 95% 4,7 a 7,8 ) e incluyó muerte fetal, desprendimiento de placenta, parto por cesárea de emergencia, prolapso de cordón, frecuencia cardíaca fetal anormal transitoria, sangrado vaginal, rotura de membranas, y transfusión feto-materna .
- Las complicaciones graves (muerte fetal [12 casos], desprendimiento de placenta [11 casos ]) ocurrió en 23 casos: riesgo combinado del 0,24% (IC 95% 0,17 a 0,34) .
- El riesgo combinado de muerte fetal fue del 0,19% (IC del 95 % 0,12 a 0,27). Sólo 2 de las 12 muertes se atribuyeron al procedimiento, el resto no tenían relación o eran por causa inexplicable. El riesgo de muerte fetal relacionado con el procedimiento fue de aproximadamente 1 por 5000 intentos de VCE.
- El riesgo combinado de desprendimiento de placenta fue del 0,18% (IC del 95%: 0,12 a 0,26) o 1 de cada 1200 VCE .
- Se realizón parto por cesárea de emergencia en 49 casos: riesgo combinado del 0,35%o (IC 95%: 0,26 a 0,47) o 1 de cada 286 VCE .
- No hubo correlación definida entre el riesgo de complicaciones y si la VCE fue efectiva o no.
Una evaluación crítica de este meta-análisis publicada por DARE(6), establece, no obstante, que teniendo en cuenta las limitaciones en la calidad de los estudios incluidos y de los análisis realizados, sus resultados pueden no ser fiables y deben ser interpretados con cautela.
Los efectos adversos perinatales también se describen en la RS de la Cochrane mencionada arriba(3): muerte perinatal ocurrió en 1 de los 524 bebés en el grupo con VCE y en 4 de los 529 bebés en el grupo de fetos con presentación cefálica que no se sometieron a VCE (RR de muerte perinatal 0;34; IC 95% 0,05-2,12 ). Sin embargo el sumario añade en este punto que los ensayos aleatorios incluidos son demasiado pequeños para determinar si el riesgo general de mortalidad perinatal aumenta o disminuye significativamente después de una VCE en comparación con otros enfoques.
En este punto, el autor concluye que, el pequeño riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento de una VCE debe ser sopesado frente al riesgo asociado a la presentación persistente de nalgas, incluyendo prolapso de cordón umbilical, probable parto por cesárea, y las complicaciones del parto de nalgas (ya sea vaginal o por cesárea ).
