Tras la revisión de dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y un sumario de evidencia(3), extraemos que, si el tratamiento antiagregante del paciente es ácido acetil-salicílico (AAS), este fármaco se podría mantener durante cualquier procedimiento endoscópico. En cuanto a las tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel o prasugrel), la actitud a seguir dependería del riesgo de sangrado del procedimiento a realizar (en general, los procedimientos diagnósticos se consideran de bajo riesgo, mientras que los procedimientos terapéuticos se consideran de alto riesgo) y del riesgo trombótico del paciente si se suspende el tratamiento (la probabilidad de una complicación tromboembólica tras la reversión o la interrupción de la anticoagulación o, en este caso, del tratamiento antiplaquetario depende de la condición preexistente para la cual se prescribió el fármaco). En pacientes en tratamiento con doble antiagregación en los que valorase suspender la tienopiridina, se mantendría el AAS.
Como alternativa al tratamiento antiagregante, en caso de considerarse suspender una tienopiridina, se plantea utilizar AAS durante el periodo peri-endoscópico.
Una GPC(1) sobre el manejo del tratamiento anticoagulante y antiplaquetario en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos, establece que:
- La realización de una colonoscopia diagnóstica, con o sin biopsia, se catalogaría como un procedimiento endoscópico de bajo riesgo de sangrado.
- En cambio en caso de colonoscopia con orientación terapéutica, por ejemplo que implique la realización de una polipectomía, el procedimiento pasaría a ser de alto riesgo.
- En base a la condición médica que justifica la antiagregación y al riesgo asociado a la suspensión del tratamiento antiagregante, se clasifican los pacientes como pacientes con condición de bajo riesgo (incluyendo la enfermedad isquémica cardiaca, sin “stent” coronarios -SC-; la enfermedad cerebrovascular; y la enfermedad vascular periférica) o con condición de alto riesgo (presencia de SC).
- El tratamiento antiagregante con AAS se considera seguro y puede ser continuado ante cualquier tipo de procedimiento endoscópico.
- En caso de que un paciente en tratamiento antiagregante con clopidogrel deba ser sometido a un procedimiento endoscópico de bajo riesgo, este tratamiento debe continuar (Grado de evidencia IV; grado de recomendación C)*.
- En el supuesto de que la endoscopia sea de alto riesgo de sangrado, y el paciente reciba como tratamiento clopidogrel, la actitud dependerá de la situación clínica previa que motiva la antiagregación y el riesgo inherente a esta si se suspende el tratamiento:
- Ante un paciente con una condición de bajo riesgo, clopidogrel se debería suspender 7 días antes del procedimiento. (Grado de evidencia IIb; grado de recomendación B)*. Si el paciente, además, está en tratamiento con AAS, este debe ser continuado. Si no, entonces se debe considerar la prescripción de AAS, mientras se suspende el clopidogrel. La guía añade que si clopidogrel se interrumpe se debe intentar llevar a cabo el procedimiento de endoscopia al final del período de tiempo planeado de discontinuación del tratamiento y que, en la situación de que la endoscopia precise ser aplazada más allá de este tiempo, se debe considerar el reiniciar el tratamiento con clopidogrel y volver a programar la endoscopia.
- En pacientes con condición clínica de alto riesgo tromboembólico, se indica que el cese del tratamiento con clopidogrel debería sólo ser considerada tras discutirlo con el cardiólogo del paciente y que deberían consultarse un especialista gastrointestinal o un cirujano para confirmar que el procedimiento endoscópico es esencial. Como recomendaciones se establece en este supuesto que:
- Si se ha colocado un SC de metal desnudo hace más de un mes entonces clopidogrel podría ser suspendido temporalmente (grado de evidencia III; grado de recomendación B)*.
- Si se colocaron SC liberadores de fármacos hace más de 12 meses también clopidogrel podría ser suspendido temporalmente (grado de evidencia III; grado de recomendación B)*.
- Si se colocaron SC liberadores de fármacos hace más de 6 meses, y el procedimiento es esencial, entonces puede ser seguro interrumpir temporalmente el clopidogrel (grado de evidencia IV; grado de recomendación C)*.
- Al día siguiente del procedimiento se reiniciaría el tratamiento con clopidogrel.
Una GPC(2) posterior de la “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” expone similares recomendaciones respecto al tratamiento antiagregante en monoterapia o respecto al tratamiento antiplaquetario dual y aborda, además, el manejo del tratamiento ante situaciones clínicas que precisan endoscopia urgente. Ante situaciones de urgencia y emergencia se propone que en pacientes con sangrado gastrointestinal agudo en tratamiento antiplaquetario con una tienopieridinas se suspenda esta medicación hasta conseguir hemostasia (evidencia de baja calidad)*. Puede ser apropiada, además, la administración de plaquetas en pacientes con hemorragia grave o que amenaza la vida. Si ocurre una hemorragia significativa en pacientes en los que se ha colocado recientemente (hace menos de un año) un stent vascular y/o ha sufrido un síndrome coronario agudo, se sugiere, si la situación clínica lo permite, consultar con el cardiólogo antes de suspender los fármacos antiplaquetarios (evidencia de baja calidad)*. Respecto al AAS, el tratamiento con este fármaco continuaría. También se valoraría su mantenimiento en pacientes con doble antiagregación y se consideraría iniciarlo en pacientes en monoterapia con una tienopiridina durante el periodo peri-endoscópico.
Similares recomendaciones encontramos en un sumario de evidencia de Uptodate que aborda el manejo de los fármacos antiplaquetarios en pacientes que se someten a técnicas endoscópicas(3) y resume que:
- Se sugiere que el AAS, administrado de forma aislada y en dosis estándar, se continue durante los procedimientos endoscópicos electivos, de bajo o alto riesgo (Grado de recomendación 2C)*.
- La decisión sobre si una tienopiridina se debe suspender antes de la endoscopia debe ser sopesado frente al riesgo potencial de una complicación tromboembólica al suspenderla y se sugiere la consulta con atención especializada (Cardiología o Neurología en función de la patología que motive la antiagregación) antes de decidir suspender el tratamiento. En base a esto:
- No estaría indicado la suspensión del tratamiento ante procedimientos de bajo riesgo.
- Si el paciente se ha de someter a un procedimiento endoscópico de alto riesgo y presenta un bajo riesgo tromboembólico, la tienopiridina se suspendería 7 a 10 días antes del procedimiento.
- La suspensión de las tienopiridinas también debería ser considerada en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas que se someten a procedimientos de alto riesgo, si el riesgo de sangrado se presupone mayor que el riesgo de tromboembolismo.
- En pacientes con terapia antiplaquetaria dual con una tienopiridina y AAS que se someten a procedimientos de alto riesgo, si la tienopiridina se va a suspender, se sugiere continuar el tratamiento con el AAS.
- En los pacientes que no toman AAS, su adicción durante el período peri-endoscópico puede disminuir el riesgo de eventos tromboembólicos.
- Después de la endoscopia, la tienopiridina debe reiniciarse, con o sin una dosis de carga, tan pronto como se considere seguro, teniendo en cuenta la indicación del paciente para tomarla y su el tratamiento realizado durante la endoscopia puede aumentar el riesgo de sangrado (por ejemplo, la eliminación de un gran pólipo).
Por último, comentar que una reciente revisión sistemática(4) que evaluó el riesgo de hemorragia de los procedimientos endoscópicos gastrointestinales en pacientes en los que se mantuvo el tratamiento antiagregante plaquetario dual o con clopidogrel se cuestiona la evidencia que soporta la recomendación de suspender clopidogrel una semana antes de la realización de un procedimiento endoscópico con alto riesgo de sangrado.
Esta revisión identificó 6 estudios (procedimientos endoscópicos de alto riesgo: 5, procedimientos endoscópicos de bajo riesgo: 1) que incluyeron un total de 1.245 procedimientos endoscópicos realizados bajo tratamiento con clopidogrel (860 polipectomías endoscópicas, 350 biopsias gastroduodenales, 27 gastrostomías endoscópicas percutáneas, y 8 esfinterotomías endoscópicas). Los diseños de los estudios incluidos fueron variados, incluyendo: 2 análisis retrospectivos, un estudio de cohortes retrospectivo, dos estudios de casos y controles retrospectivos y un ensayo clínico aleatorio prospectivo y simple ciego. Se observaron 13 complicaciones hemorrágicas (1%); 4 de los pacientes presentaron una hemorragia relevante que requirió re-hospitalización o transfusión sanguínea, ninguno de los pacientes preciós intervención angiográfica o quirúrgica; y no hubo secuelas a largo plazo. Nueve de las complicaciones hemorrágicas ocurrieron en pacientes en tratamiento con doble antiagregación. Como conclusión a estos hallazgos, los autores indicaban que, aunque los estudios publicados sobre este tema son escasos y de mala calidad, no hay evidencia que apoye las recomendaciones de las guías actuales de dejar de tomar clopidogrel durante al menos una semana antes de los procedimientos endoscópicos de alto riesgo. Por otra parte, el cese del tratamiento antiplaquetario en pacientes con un alto tromboembólica riesgo puede dar lugar a graves secuelas cardiovasculares. En este contexto, consideran que la toma de decisiones clínicas debe tener lugar sobre una base individual.
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