Recientes guías de práctica clínica que revisan la prevención del tromboembolismo venoso(1,2,3), abordan el manejo del paciente sometido a artroscopia de rodilla, sin incluir entre sus recomendaciones la actuación ante un paciente en el que se realiza una artroscopia de hombro o cadera.
En base a la documentación revisada (un consenso de profesionales(4), dos revisiones sistemáticas -RS- de estudios observacionales retrospectivos(5,6) y una revisión de la literatura(7)) la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) sintomática, ya sea trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP), tras un procedimiento artroscópico de hombro o cadera es muy baja y la decisión de iniciar profilaxis antitrombótica farmacológica debería realizarse de forma individualizada en función del riesgo trombótico del paciente. Sí estaría indicado, en todos los pacientes, el adoptar medidas que disminuyan el riesgo trombótico del paciente y el uso de profilaxis mecánica.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la prevención de la ETV en el paciente quirúrgico(8), establece que existen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de ETV en este grupo de pacientes, incluyendo factores relacionados con la intervención en sí misma y factores relacionados con el paciente. Por tanto, se considera que, en pacientes quirúrgicos, la profilaxis antitrombótica se ha de recomendar de acuerdo a la categoría de riesgo en la que se incluiría al paciente.
En el sumario se describe para la valoración del riesgo de ETV el modelo de evaluación del riesgo Caprini modificado, en base al cual se van sumando puntos según la presencia de unos determinados factores de riesgo trombogénicos y el tipo de cirugía a la que se va a someter al paciente. El riesgo estimado de ETV, en ausencia de profilaxis farmacológica o mecánica, va aumentando desde un valor menor de 0,5% en los pacientes de muy bajo riesgo (puntuación Caprini de 0) hasta aproximadamente el 6% en los pacientes de alto riesgo (puntuación en Caprini ≥ 5) .
Según este modelo, a las intervenciones artroscópicas, en general, se le otorgarían 2 puntos, con lo cual, en ausencia de otros factores de riesgo, el paciente tendría una puntuación total de 2 puntos y sería catalogado como de bajo riesgo, con un riesgo estimado de ETV en ausencia de profilaxis del 1,5%. En estos pacientes, el sumario sugiere el uso de profilaxis mecánica, preferentemente con compresión neumática intermitente, frente a la ausencia de profilaxis o la anticoagulación profiláctica (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
El documento de consenso sobre la profilaxis antitrombótica en Traumatología y Ortopedia(4), publicado en 2013 por varias sociedades científicas italianas, comenta en relación a la actuación ante una artroscopia de cadera u hombro:
- El riesgo de ETV en la artroscopia de cadera apenas ha sido evaluado, pero los estudios retrospectivos realizados parecen indicar una incidencia que varía del 0 a 3,7%, en ausencia de profilaxis. Los autores consideran que la profilaxis de la ETV no es recomendable para los pacientes que no presentan factores de riesgo y que debe ser considerada la utilización de profilaxis farmacológica con HBPM en pacientes con factores de riesgo generales o relacionados con el procedimiento (tales como una cirugía prolongada o que impide el soportar peso). En cuanto al momento de la administración de la profilaxis y su duración, se indica que es aconsejable iniciar la profilaxis en el período post-operatorio y que se debe continuar hasta que el paciente es capaz de soportar el peso, y, en cualquier caso, al menos durante 7 días. Se añade que el uso de medias de compresión graduada puede ser aconsejable, como una ayuda adicional, hasta que el paciente reanude la deambulación.
- En cuanto a la artroscopia de hombro, se señala que las complicaciones tromboembólicas posteriores al procedimiento son muy raras, con una incidencia de ETV de menos de 0,01%. En este caso no se recomienda, en todos los pacientes, la profilaxis farmacológica, aunque matiza que los que presentan factores de riesgo podrían beneficiarse de la administración de HBPM. En el supuesto de que estuviese indicada la profilaxis farmacológica, esta debería iniciarse en el período post-operatorio y mantenerse durante al menos 7 días.
Una RS de 2013 sobre las complicaciones tromboembólicas de la cirugía de hombro y codo(5), revela una incidencia de ETV tras cirugía artroscópica de hombro del 0,038% de 92.440 intervenciones. En relación a la indicación de quimioprofilaxis, los autores asumen no poder establecer recomendaciones en base a la evidencia disponible aunque consideran, sin embargo, que se debería realizar en todos los pacientes una estratificación del riesgo para valorar la presencia de factores de riesgo para la ETV. Además de aconsejar medidas que disminuyen el riesgo de ETV (como suspender fármacos trombogénicos antes del procedimiento, minimizar el tiempo de intervención, utilizar bombas de compresión de pierna o pie en el pre y post-operatorio con ejercicios de pie y tobillo, o acelerar la rehabilitación), consideran razonable adoptar un enfoque multimodal que implique que todos los pacientes reciban profilaxis mecánica, reservando la profilaxis química para aquellos con alto riesgo tromboembólico.
Una RS previa(6), encuentra 15 episodios de TVP y 4 de EP, en un total de 23,791 artroscopias de hombro (incidencia de ETV del 0,08%). La actitud terapéutica planteada es similar a la de RS anterior.
Por último, una revisión narrativa(7) sobre las complicaciones tromboembólicas de la cirugía artroscópica, publicada también en 2013, destaca las carencias de información disponible en relación a la artroscopia de miembro superior y, fundamentalmente, sobre la artroscopia de cadera, y que dada la baja incidencia registrada en los estudios realizados, la decisión de indicar profilaxis debería tomarse de forma individualizada en base a la estratificación del riesgo del paciente.
