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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Enfermedades Infecciosas, Prevención y promoción de la salud .
La información ofrecida puede no estar actualizada (es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada).

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Indicación de los fármacos antivirales en el manejo del herpes zoster en sujetos inmunocompetentes menores de 50 años. La pregunta original del usuario era "¿Existe evidencia de la disminución de complicaciones (duración, neuralgia postherpética, diseminación....) en el tratamiento con antivirales, en infecciones por herpes zoster, en personas menores de 50 años y sin inmunodeficiencias?"

En base a la documentación revisada (dos guías de práctica clínica -GPC-(1,2) y un sumario de evidencia(3)), y aun en ausencia de evidencia firme que apoye la recomendación, en pacientes menores de 50 años con herpes zoster (HZ), la medicación antiviral estaría indicada (dentro de las primeras 72 horas del inicio de la clínica y con el objetivo de disminuir el dolor agudo y acelerar la resolución de las lesiones), en caso de afectación oftálmica, inmunosupresión, afectación no troncular, dolor moderado o grave o ante una erupción de carácter moderado o grave.

En el caso específico de la prevención de la complicación neuralgia postherpética (NPH) dos revisiones sistemáticas (RS)(4,5) localizadas plantean las dudas existentes en cuanto a la efectividad de la medicación para disminuir la incidencia de dolor a los 6 meses tras la erupción, tanto en pacientes mayores de 50 años, como en pacientes más jóvenes.

La GPC de CKS sobre HZ(1), en cuanto a su manejo recomienda:

A) Iniciar la administración de un fármaco antiviral oral dentro de las 72 horas de la aparición de la erupción, para reducir el dolor y la gravedad en:

  • Cualquier persona ≥ 50 años.
  • En sujetos menores de 50 años con alguno de los siguientes criterios:
    • Afectación oftálmica (remitir a consulta especializada inmediata, o a urgencias).
    • Inmunosupresión (considerar el tratamiento en atención primaria si la erupción es localizada y no son sistémicamente malestar. Remitir a atención especializada inmediata o a urgencias si la erupción es severa, generalizada o hay afectados múltiples dermatomas; si existe afectación sistémica; o ante inmunodepresión severa).
    • En caso de afectación no troncular (como HZ que afecta al cuello, las extremidades o el perineo) .
    • Ante dolor moderado o grave.
    • En caso de erupción moderada o grave.

B) Si no es posible iniciar el tratamiento dentro de las 72 horas, considerar comenzar con medicación antiviral hasta una semana después del inicio de la erupción, ante riesgo de HZ grave o de complicaciones secundarias (por ejemplo, formación de vesículas continuada, edad avanzada, situación de inmunodepresión, o presencia de dolor intenso).

De forma similar, una GPC actualizada en 2007(2), establecía que el tratamiento antiviral sistémico está fuertemente recomendado como tratamiento de primera línea en todos los pacientes inmunocompetentes con HZ que cumplan alguno de los siguientes criterios: tener  ≥ 50 años de edad; presentar un dolor moderado o grave;  tener una erupción moderada o grave;  presentar afectación no  troncular. La guía añade que, en pacientes con un riesgo bajo de complicaciones secundarias al HZ (por ejemplo, pacientes más jóvenes con dolor y erupción leves y afectación en tronco) los beneficios potenciales del tratamiento son desconocidos, pero que aún pueden ser significativos debido al potencial riesgo de tales pacientes de desarrollar NPH. Y dado que aciclovir, famciclovir o valaciclovir son fármacos seguros, con un balance favorable de beneficio potencial frente al riesgo, se considera recomendable la terapia antiviral incluso en pacientes cuyo riesgo de desarrollar NPH y otras complicaciones asociadas al HZ probablemente sea bajo.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento del HZ en pacientes inmunocompetentes(3), aborda de forma concreta el manejo del paciente menor de 50 años y refiere que, aunque el beneficio del tratamiento antiviral en los pacientes más jóvenes (<50 años de edad ) está menos claro, el riesgo de efectos adversos secundarios a los fármacos antivirales es muy bajo, y el tratamiento precoz puede disminuir los síntomas de la neuritis aguda y acelerar la resolución de las lesiones cutáneas. En consecuencia, en el sumario se recomienda el tratamiento antiviral en pacientes <50 años de edad con HZ que consultan dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas clínicos (grado de recomendación 1B: recomendación fuerte, aplicable a la mayoría de los pacientes).

Respecto a la prevención de la NPH con el tratamiento antiviral, destacamos los resultados de una RS de la Cochrane(4) que halló que el aciclovir oral no redujo significativamente la incidencia de NPH (definida como el dolor de 120 días de duración o más a partir de la aparición de la erupción cutánea): la incidencia de la NPH en los grupos de placebo fue del 11% al 60% (que se puede considerar una incidencia natural de la NPH) mientras que la incidencia en los grupos de tratamiento fue similar; entre 12% y 58%.  En el análisis de subgrupos según la edad de los participantes no se encontró un beneficio significativo asociado a la administración de aciclovir, ya sea en los mayores o menores de 50 años de edad. Respecto a otros agentes farmacológicos, la revisión indica que no hubo suficientes pruebas de ensayos controlados aleatorios para apoyar el uso de otros antivirales para prevenir la NPH.

Otra RS publicada en 2010(5), al evaluar el efecto de las intervenciones destinadas a prevenir la NPH durante un ataque agudo de herpes zoster, sitúa a los fármacos antivirales orales (aciclovir oral, famciclovir, valaciclovir, netivudina) entre las intervenciones de efectividad desconocida en la prevención de la NPH. En base a los datos publicados, aciclovir, valaciclovir y famciclovir aceleran la curación de la erupción y la resolución del dolor agudo, pero pueden tener poco o ningún efecto sobre la NPH 6 meses después del inicio de la erupción. La revisión añade, no obstante, que desde un punto de vista práctico, y en espera de nuevos estudios, es razonable utilizar valaciclovir o famciclovir (ambos equivalentes en eficacia y en frecuencia de efectos adversos, y superiores en efectividad a aciclovir) a la primera señal de la aparición de herpes zoster y preferiblemente dentro de 72 horas del inicio de la erupción. Ante dolor agudo segmentario (dermatoma), de características clínicas compatibles (ardiente, como una sacudida…) y de localización en sitios comunes para el herpes zóster (por ejemplo, en la frente o el área torácica media), aunque sin erupción, en opinión del autor, es razonable y seguro utilizar uno de estos medicamentos antivirales con la intención de prevenir o atenuar el dolor neuropático e inflamatorio agudo y crónico. El diagnóstico puede resultar incorrecto o la erupción puede no aparecer, pero no hay ninguna evidencia de que esta medida sea perjudicial para el paciente.

Referencias (5):

  1. Clinical Knowledge Summaries. Shingles. Last revised in May 2013. CKS.
  2. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, Betts RF, Gershon AA, Haanpaa ML, McKendrick MW, Nurmikko TJ, Oaklander AL, Oxman MN, Pavan-Langston D, Petersen KL, Rowbotham MC, Schmader KE, Stacey BR, Tyring SK, van Wijck AJ, Wallace MS, Wassilew SW, Whitley RJ. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26. [DOI 10.1086/510206] [Consulta: 03/02/2014]
  3. Albrecht MA. Treatment of herpes zoster in the immunocompetent host. This topic last updated: jul 10, 2013. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
  4. Qifu Li, Ning Chen, Jie Yang, Muke Zhou, Dong Zhou, Quanwei Zhang, Li He. Tratamiento antiviral para la prevención de la neuralgia posherpética (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD006866. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD006866] [Consulta: 03/02/2014]
  5. Watson PN. Postherpetic neuralgia. Web publication date: 8 Oct 2010 (based on December 2009 search). (Consultado en http://bestpractice.bmj.com/)

Estas referencias son del tipo:

  1. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  2. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  3. Sumario de evidencia: 1 referencia
  4. Capítulo de libro: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  7. Ensayos clínicos: 0 referencia
  8. Consenso de profesionales: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Indicación de los fármacos antivirales en el manejo del herpes zoster en sujetos inmunocompetentes menores de 50 años. Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19791

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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