Se han encontrado 4 Guías de Práctica Clínica (GPC) y 1 revisión Sistemática (RS) no incluida, que recomiendan ofrecer y utilizar intervenciones familiares (IF) a familias de personas con esquizofrenia/psicosis. Aunque 2 estudios evalúan si realmente se implementan esta recomendación en los servicios de Salud Mental (SM) y no parece que sea así. Por otra parte se han encontrado1 RS sobre IF breve, 1 estudio sobre el coste de la IF y otro sobre IF en familias de adolescentes.
Las GPC para el manejo y tratamiento de la esquizofrenia (1,2,3,4) recomiendan ofrecer la IF a todas las familias de personas diagnosticadas de esquizofrenia/psicosis. Tanto en formato unifamiliar como en multifamiliar. Pudiéndose iniciar la intervención ya sea durante la fase aguda o temprana, fase estable e incluso en el ámbito hospitalario.
Se indica que la IF puede ser particularmente útil para las familias de personas con psicosis/ esquizofrenia que han tenido recientemente una recaída o están en riesgo de recaída, y cuando los síntomas son persistentes. También señalan que hay pruebas que intervenciones psicológicas como la IF y la Terapia cognitivo conductual (TCC) como complemento de la medicación antipsicótica son eficaces en el tratamiento de la psicosis y la esquizofrenia y con ahorro de costes. La guía del SMS(2) establece un grado de recomendación A (*) al hecho de ofrecer siempre la intervención familiar en primeros episodios, a pacientes que han recaído recientemente o que están en riesgo de recaída
Sin embargo, hay poca evidencia de IF o TCC solas, sin medicación antipsicótica.
Una RS(5) no incluida en las GPC calcula los efectos de las IF psicosociales en ámbitos comunitarios para la atención de pacientes con esquizofrenia o enfermedades similares, en comparación con la atención estándar. Se incluyen 53 ensayos clínicos aleatorios (ECA). La RS concluye que la IF puede reducir el número de recurrencias y hospitalizaciones y, por lo tanto, sería de interés para los pacientes con esquizofrenia, los médicos y los elaboradores de políticas. Sin embargo, pueden sobrestimarse los efectos de tratamiento de estos ensayos debido a la deficiente calidad metodológica. Los datos de ensayos adicionales deberíann describir los métodos de asignación al azar, el cegamiento de los evaluadores de los estudios y aplicar las guías CONSORT, lo que permitiría mayor confianza en estos resultados.
Por otra parte se han encontrado dos estudios que evalúan si se están implementando estas recomendaciones sobre la TCC y la IF, concretamente las de la GPC NICE (National Institute for Clinical Excellence)(1):
Uno de los estudios (6) investiga si a las personas diagnosticadas de esquizofrenia y sus familias se les ofrece y reciben tanto TCC como IF en los servicios de SM, dado que dicha GPC lo recomienda. El estudio realizó la auditoría de una muestra aleatoria de 187 usuarios de servicios de SM en Inglaterra que recibieron atención durante un período de 12 meses. A 13 de los usuarios (6,9 %) se les ofreció TCC, y solo 10 (5,3 %) recibieron la TCC individual, mientras que únicamente a 3 de los usuarios (1,6%) se les ofreció IF y finalmente solo 2 (1,1 %) la recibieron dentro del período de 12 meses de auditoría. Se concluye que la implementación de la TCC y la IF es pobre, sobre todo la IF. El otro estudio es cualitativo(7) e investiga el alcance de la aplicación de las intervenciones psicológicas y, dado que la implementación es pobre, las barreras a esta implementación. En la búsqueda previa al estudio, solo se identifica un único ensayo sobre por qué los profesionales de SM que han sido formados y entrenados en IF no utilizan sus habilidades en la práctica clínica. Por lo que se realizó un grupo focal con nueve profesionales capacitados en la IF para identificar las barreras para el uso de las IF, entre las que se incluyó: aumento de la demanda de carga de trabajo después de su formación en IF, falta de acceso a la supervisión, falta de reconocimiento por parte de otros profesionales para llevar a cabo la formación, y falta de una estructura de servicio específico para facilitar la realización de las intervenciones .
También se han encontrado en la búsqueda 1 RS sobre IF breve, 1 estudio en familias de adolescentes y otro sobre los costes de la IF:
La RS(8) sobre IF breve (IFB) para la esquizofrenia, incluye 4 estudios (163 pacientes) y señala que no está claro si la IFB reduce la utilización de los servicios de salud por parte de los pacientes, siendo la mayoría de los resultados equívocos a largo plazo y sólo uno de los estudio informa sobre resultados acerca de los ingresos hospitalarios (n = 30, 1 ECA, RR 0,50, IC del 95 %: 0,22 a 1,11; evidencia de muy baja calidad). Los datos para las recaídas también son equívocos a medio plazo (n = 40, 1 ECA, RR 0,50, IC del 95 %: 0,10 a 2,43; pruebas de baja calidad). Sin embargo, la IFB favorece significativamente los datos sobre comprensión familiar de la enfermedad (n = 70, 1 ECA, MD 14,90, IC del 95%: 7,20 a 22,60, pruebas de muy baja calidad). Ningún estudio aportó datos sobre otros resultados de interés como: días de hospitalización, eventos adversos; cumplimiento de la medicación, calidad de vida, satisfacción con la atención, o resultados económicos. Se concluye que los resultados no son excepcionales debido al tamaño de la muestra y la calidad de los estudios, y estos no posibilitaron la realización de meta- análisis. Todos los resultados se clasificaron de baja o muy baja calidad. Sin embargo, la importancia de la IFB no se debe descartar de plano con el estado actual de la demanda y los recursos disponibles. Los diseños de este tipo de intervenciones breves pueden ser modificados para ser más eficaces con estudios más grandes, lo que aportará poder suficiente para informar sobre la práctica clínica.
Uno de los estudios (9) evalúa los costes de salud en las familias de 164 pacientes con esquizofrenia que habían participado en IF. Los resultados mostraron que la IF tuvo un efecto indirecto significativo tanto en los costes médicos generales como de hospitalización. El otro estudio(10) indica que las recomendaciones para ofrecer TCC e IF para menores de 18 años con psicosis y sus familias se deriva de la investigación para adultos, no habiendo estudios previos que se centren exclusivamente en la población adolescente. El ensayo evalúa las adaptaciones de estas terapias en 30 adolescentes hospitalizados con psicosis (CBTPA y FIPA, por las siglas en inglés), como complemento de la atención estándar (AE) para pacientes hospitalizados. Los pacientes fueron secuencialmente asignados a recibir CBTPA + AE (n = 10); FIPA + AE (n = 10) o AE solo (n = 10). Los síntomas psicóticos y el funcionamiento se midieron al ingreso y al alta.
Las comparaciones entre grupos no alcanzaron significación, pero los tamaños del efecto mostraron un impacto de la CBTPA en comparación con la AE sola, en la reducción de los síntomas (AE: d = 0,6), con tamaños más pequeños de efecto para el funcionamiento (d = 0,2) para la FIPA (síntomas, d = 0.1 y el funcionamiento, d = 0,4). No hubo ventaja de cualquiera de los tratamientos adicionales en la reducción del tiempo de estancia, pero el auto-informe de satisfacción fue mayor para las terapias psicológicas. El estudio es el primero en centrarse en una población exclusiva de adolescentes en el uso de protocolos de terapia adaptados adecuadamente. Los resultados sugieren que las intervenciones son factibles, aceptables y útiles para los adolescentes con psicosis, aunque se necesitan ensayos aleatorios más amplios.
(*) Ver clasificación de los grados de recomendación en el texto completo de la guía.
