Para dar respuesta a esta pregunta, la búsqueda se ha centrado en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y dividido la información en la actitud a seguir en pacientes adultos y en población pediátrica.
Respecto a la indicación de una radiografía de control en pacientes adultos con diagnóstico previo de NAC, las guías de práctica clínica (GPC) revisadas y dos sumario de evidencia de Uptodate coinciden en que no se recomienda en todos los casos. En general, su indicación se sugiere debería restringirse a pacientes con edad mayor de 50 años (dado el aumento de riesgo de cáncer de pulmón subyacente asociado a este grupo de edad, fundamental si son hombres y fumadores) y a pacientes en los que, tras aproximadamente 6 semanas, persistan síntomas clínicos de neumonía a pesar del tratamiento.
En relación al seguimiento de niños con NAC, tras revisar igualmente varias GPC y un sumario de evidencia extraemos que, con un mayor grado de evidencia, se considera injustificado realizar radiografías de seguimiento en niños con neumonía no complicada y adecuada evolución clínica.
En adultos:
La actualización de 2009 de la GPC de la British Thoracic Society sobre el manejo de la NAC en el adulto(1) se plantea la cuestión de cuándo debe repetirse una radiografía de tórax durante la fase de recuperación y establece como recomendaciones:
- En pacientes hospitalizados, no es necesario repetir la radiografía de tórax antes del alta hospitalaria en aquellos pacientes que han tenido una recuperación clínica satisfactoria de la NAC. (Grado de recomendación D)*
- Se debería realizar una radiografía de tórax después de aproximadamente 6 semanas en todos aquellos pacientes en los que persisten los síntomas o signos físicos o en los que presentan un mayor riesgo de malignidad subyacente (especialmente pacientes fumadores y aquellos con edad > 50 años), independientemente de que hayan sido ingresados en el hospital o no. (Grado de recomendación D)*
La guía comenta que, a pesar de que la realización de una radiografía de tórax al alta hospitalaria y posteriormente en el seguimiento clínico alrededor de 6 semanas después es una práctica habitual, no hay evidencia en la que basar una recomendación respecto al valor de esta práctica en pacientes que se han recuperado de forma satisfactoria. Añade que la principal preocupación que motiva esta práctica es si la NAC es una complicación de una enfermedad subyacente, como el cáncer de pulmón y que los estudios muestran que este riesgo depende de una variedad de factores tales como la edad, la condición de fumador, patologías pre-existentes (como la presencia de EPOC), y la condición clínica del paciente.
Una GPC canadiense previa(2) recomienda una radiografía de tórax de seguimiento a las 6 semanas para asegurar la resolución y excluir enfermedades subyacentes (como empiema, absceso pulmonar, o malignidad) en caso de:
- Neumonía diseminada/necrotizante.
- Paciente fumador.
- Alcoholismo.
- EPOC.
- Antecedente de pérdida de peso > 5% en el último mes.
- Edad > 50 años.
Por su parte, los sumarios de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento del paciente con NAC, ambulatorio(3) o que requiere hospitalización(4), señalan que la radiografías de tórax rutinarias durante el seguimiento de todos los pacientes con NAC que están respondiendo clínicamente son innecesarias. Entre estos pacientes que manifiestan resolución clínica después del tratamiento de la NAC, se recomienda la restricción de radiografías de tórax de seguimiento para pacientes > 50 años de edad (en este grupo de edad el seguimiento radiográfico se considera particularmente importante para los hombres y los fumadores) (recomendación Grade 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). En el caso de que estén indicadas, se sugiere que las radiografías de tórax de seguimiento se realicen entre 7-12 semanas después del tratamiento para documentar resolución de la neumonía y excluir enfermedades subyacentes, como la malignidad.
Respecto a la incidencia de malignidad en pacientes con diagnóstico de NAC, uno de los sumarios de evidencia(4) destaca los resultados de un amplio estudio de cohortes de base poblacional(5) publicado en 2011 (N= 3398 pacientes). Sus resultados mostraron que, durante el seguimiento radiográfico, 36 pacientes (el 1,1 %) presentaron cáncer de pulmón de nuevo diagnóstico a los 90 días; al año, fueron 57 los pacientes ( 1,7 %) en los que se diagnosticó; y en un plazo de cinco años del episodio de NAC índice se diagnóstico cáncer de pulmón en 79 pacientes (2,3 %). En el análisis multivariado, la característica más fuertemente asociada con el cáncer de pulmón fue la edad > 50 años (hazard ratio [HR] ajustado: 19,0; intervalo de confianza [IC] del 95%: 5,7 a 63,6); otros factores de riesgo fueron el sexo masculino (HR ajustado: 1,8; IC 95%: 1,1 a 2,9) y el tabaquismo (HR ajustado: 1,7; IC 95%: 1,0-3,0). Dado que casi el 99% de los pacientes no tienen cáncer de pulmón después de una NAC, los autores sugieren que el seguimiento de rutina con una radiografía de tórax no se justifica en pacientes < 50 años de edad, excepto en los pacientes que no experimentan una resolución de los síntomas de neumonía. Este estudio también indicaba que se produciría el mayor rendimiento para el diagnóstico de cáncer si el seguimiento con radiografías de tórax fuera restringido a los pacientes > 50 años de edad.
En cuanto a la actitud a seguir ante población pediátrica:
La GPC de la British Thoracic Society sobre el manejo de la NAC en el niño(6) indica que no se requiere una radiografía de seguimiento en los niños previamente sanos y que se están recuperando bien, pero que debería ser considerada en aquellos con neumonía redonda, colapso o la persistencia de síntomas. (Grado de recomendación B +)*
La guía apoya su recomendación en los resultados de dos estudios de cohortes(7,8) que coinciden en resaltar la ausencia de beneficio del seguimiento radiográfico en niños sanos y con una respuesta clínica satisfactoria.
La GPC publicada en 2011 por la Pediatric Infectious Diseases Society y la Infectious Diseases Society of America(9) plantea como recomendaciones:
- No es necesario repetir las radiografías de tórax rutinariamente en los niños que se recuperan sin problemas tras un episodio de NAC. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)*
- Se debe obtener una nueva radiografía de tórax en los niños que no muestran mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de las 48-72 horas después del inicio del tratamiento con antibióticos. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)*
- No se recomienda una radiografía de tórax diaria en niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico después de la colocación del tubo torácico o después de la cirugía toracoscópica, si permanecen clínicamente estables. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)*
- Se realizará seguimiento con radiografías de tórax en pacientes con neumonía complicada con empeoramiento de la dificultad respiratoria o inestabilidad clínica, o en aquellos con fiebre persistente que no responde a la terapia tras 48-72 horas. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)*
- Se deben realizar nuevas radiografías torácicas 4-6 semanas después del diagnóstico de NAC en los pacientes con recurrencia de neumonía que implica el mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobular en la radiografía de tórax inicial con sospecha de anomalía anatómica, masa, o aspiración de cuerpo extraño. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)*
Tampoco consideran indicada la repetición de radiografías torácicas en niños con neumonías no complicadas y mejoría clínica dos GPC canadienses(10,11) y un sumario de evidencia(12) que abordan el manejo de la NAC pediátrica.
El sumario señala que dos o tres semanas después de la finalización de la terapia pueden ser útiles las radiografías de seguimiento en niños con neumonía recurrente, síntomas persistentes, atelectasia grave, infiltrados ubicados en localizaciones inusuales, o neumonía redonda.
* Ver en texto completo de la guía.
