Aunque el empleo de carbetocina presenta ligeras ventajas frente a oxitocina, los beneficios clínicos son reducidos y las guías no la recomiendan por su coste más elevado; siendo la oxitocina el fármaco de elección para la prevención de la hemorragia post parto (HPP) tras una cesárea. En el caso de emplear carbetocina, la vía de aplicación es intravenosa en dosis de 100 µg y se debe administrar lentamente, durante al menos un minuto, tras el parto mediante cesárea. Se deberá inyectar lo antes posible tras la extracción del niño, preferiblemente antes de extraer la placenta.
En una pregunta previa formulada al servicio Preeevid en 2008 (ver enlace más abajo), basada en una revisión sistemática, la carbetocina no mostraba claras ventajas frente a oxitocina, en la administración como uterotónico para evitar la atonía uterina tras una cesárea.
La actualización de esta revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane en marzo 2011(1) y centrada en la carbetocina, incluyó 11 estudios (con 2.635 mujeres):
- Seis ensayos compararon carbetocina con oxitocina; cuatro se realizaron en mujeres que tuvieron parto por cesárea; uno se realizó en mujeres después del parto vaginal y uno no señaló con claridad la forma del parto.
- En los ensayos la carbetocina se administró como una dosis intravenosa de 100 µg, mientras que la oxitocina se administró por vía intravenosa, pero en dosis variadas.
- Cuatro ensayos compararon carbetocina intramuscular y sintometrina intramuscular en mujeres que tuvieron parto vaginal. Tres de los ensayos se realizaron en mujeres sin factores de riesgo de HPP, mientras que un ensayo se realizó en mujeres con factores de riesgo de HPP. Un ensayo comparó el uso de carbetocina intravenosa con placebo.
- El uso de carbetocina dio lugar a una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de uterotónicos terapéuticos (cociente de riesgos [CR] 0,62; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44 a 0,88; cuatro ensayos, 1173 mujeres) en comparación con oxitocina en las mujeres a las que se les realizó cesárea, pero no para el parto vaginal.
- Comparada con oxitocina, la carbetocina se asoció con una reducción en la necesidad de masaje uterino después del parto por cesárea (CR 0,54; IC del 95%: 0,37 a 0,79; dos ensayos, 739 mujeres) y del parto vaginal (CR 0,70; IC del 95%: 0,51 a 0,94; un ensayo, 160 mujeres).
- No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la carbetocina y la oxitocina en cuanto al riesgo de cualquier HPP (pérdida de sangre mayor de 500 ml) ni en el riesgo de HPP grave (pérdida de sangre mayor de 1000 ml).
- No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la necesidad de agentes uterotónicos terapéuticos, pero el riesgo de efectos adversos como náuseas y vómitos fue significativamente menor en el grupo de carbetocina: náuseas (CR 0,24; IC del 95%: 0,15 a 0,40; cuatro ensayos, 1030 mujeres); vómitos (CR 0,21; IC del 95%: 0,11 a 0,39; cuatro ensayos, 1030 mujeres). La incidencia de hipertensión posparto también fue significativamente menor en las mujeres que recibieron carbetocina en comparación con las que recibieron sintometrina.
- Los autores concluyen que en las mujeres a las que se les realizó cesárea la carbetocina dio lugar a una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de uterotónicos terapéuticos en comparación con la oxitocina, pero no hubo diferencias en la incidencia de hemorragia posparto.
Una evaluación económica publicada en de 2011(2), que cuenta con una sinopsis en la base de datos DARE(3), analiza en el contexto de un hospital en Reino Unido la administración de carbetocina comparada con oxitocina en 100 mujeres a las que se les practica una cesárea. No encuentran un beneficio clínico claro, y con un incremento del coste de 18,52 libras esterlinas por paciente. La valoración crítica del estudio concluye que los hallazgos podrían no ser generalizables a otros países y que hay importantes limitaciones en el método empleado, por lo que las conclusiones de los autores deben ser consideradas con precaución.
La ficha técnica del fármaco(4), sobre su forma de administración, indica que:
- Hay que extraer 1 ml que contiene 100 microgramos de carbetocina y administrarlo sólo mediante inyección intravenosa, bajo una supervisión médica adecuada en un hospital.
- La carbetocina se deberá administrar lentamente, durante al menos un minuto solo después del parto mediante cesárea. Se deberá administrar lo antes posible tras la extracción del niño, preferiblemente antes de extraer la placenta.
- El inyectable está destinado únicamente para un solo uso. No se deberá administrar más dosis de carbetocina. En caso de hipotonía o atonía uterina persistente y el consecuente sangrado excesivo, se deberá considerar la terapia adicional con oxitocina y/o ergometrina. No hay datos de dosis adicionales de carbetocina o del uso de carbetocina tras la atonía uterina persistente después de la administración de oxitocina.
El sumario de evidencia de Uptodate (5) señala similares características a la carbetocina y a la oxitocina; y que la carbetocina tendría las ventajas potenciales de mayor facilidad de empleo y una duración del efecto más prolongado.
Dos guías de práctica clínica inglesas(6,7) y la guía de la OMS para la prevención de la HPP(8)recomiendan el empleo de la oxitocina para la prevención de la hemorragia tras una cesárea. Aunque la efectividad pueda ser similar, no seleccionan a la carbetocina para su emppleo de rutina, dado su mayor coste.
Posterior a la fecha de actualización de la revisión sistemática(1), se han publicado los siguientes ensayos clínicos randomizados:
- Uno realizado, con el objetivo de conocer la dosis óptima de carbetocina para la prevención de la HPP, en 120 mujeres a las que se les practicó una cesárea electiva(9). Se emplearon diferentes dosis de carbetocina (20, 40, 60, 80 y 100μg); siendo la efectividad y efectos secundarios similares. Concluyen que en mujeres en bajo riesgo de HPP, la dosis efectiva de carbetocina es de 20 a 100 μg.
- Otro ensayo con el objetivo de comprobar el cambio en la tension arterial (TA) sistólica, y otras variables hemodinámicas, con oxitocina y carbetocina, incluyó 76 mujeres tras una cesárea(10). La TA media sistólica descendió 28 mm Hg en el grupo de oxitocina (IC al 95% de 22 a 34) y 26 mmHg (IC al 95% de 20 a 31) tras carbetocina; siendo la diferencia casi indetectable después de 2 minutos y medio de su administración. Concluye que los efectos hemodinámicos de carbetocina y oxitocina se pueden considerar similares.
- Un estudio multicéntrico aleatorizado, realizado en España incluyó a 156 mujeres distribuidas en tres grupos(11). El grupo 1 (n=52) recibió tras la extracción fetal y coincidiendo con el clampaje del cordón umbilical 1UI de oxitocina seguida de una perfusión de 2,5UI×h−1, el grupo 2 (n=52) una infusión continua de 20UI de oxitocina a un ritmo de 700mUI×min−1 seguido posteriormente a 10UI×h−1, y el grupo 3 (n=52) 100μg de carbetocina en bolo en dosis única. No hubo diferencias significativas en las variables antropométricas, obstétricas o anestésicas. Hubo diferencias significativas en el grado de contracción uterina, la hemorragia vaginal y la incidencia de efectos secundarios (cefalea y temblor), más frecuentes en el grupo de la carbetocina. Los autores concluyen que "no podemos recomendar el uso rutinario de carbetocina en cesáreas programadas, por su mayor incidencia de efectos secundarios sin mejorar la prevención de la hemorragia. Además, resulta económicamente más cara que el empleo de dosis bajas de oxitocina".
