Los ensayos clínicos identificados que evalúan la eficacia de nalmefeno, utilizan placebo como control y con un seguimiento máximo de 6 meses. Solo se identificaron diferencias entre nalmefeno y placebo, en un subgrupo de pacientes, en el número de días de consumo intenso de alcohol cada mes y en una ligera reducción en el consumo medio diario de alcohol. El empleo de nalmefeno en el tratamiento de pacientes con alcoholismo no se ha encontrado reflejado como recomendación en guías de práctica clínica.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre antagonistas opiáceos en el tratamiento del alcoholismo, actualizada en 2010(1), incluyó 50 ensayos clínicos, con 7.793 pacientes. De estos, solo tres ensayos evaluaron el efecto de nalmefeno y en los tres, la comparación se estableció con placebo (grupo control). La revisión mostró la efectividad y seguridad de la naltrexona para el tratamiento del alcoholismo; pero no incluyó conclusiones sobre nalmefeno, afirmando que la información sobre este fármaco sigue siendo demasiado escasa para permitir establecer conclusiones definitivas. En los tres ensayos clínicos con nalmefeno, con un total de 396 pacientes, y un seguimiento de seis meses, se redujo el riesgo de volver a beber alcohol de manera intensa en un 85% comparado con el placebo ( Riesgo relativo de 0,85; con un intervalo de confianza al 95% de 0,67 a 1,08) y el riesgo de volver a beber después de la desintoxicación un 92% ( Riesgo relativo de 0,92; con un intervalo de confianza al 95% de 0,70 a 1,20) auque en ninguna de las medidas se alcanzó diferencias estadísticamente significativas. Los efectos adversos mas frecuentes con nalmefeno fueron náuseas, insomnio y mareo.
Posterior a esta revisión sistemática se han publicado los análisis de subgrupos de dos de los ensayos clínicos(2,3), en los pacientes que mantenían un nivel de consumo de alcohol elevado (hombres > 60 gr./día y mujeres > 40 gr./día) tras la consulta de valoración inicial. Los pacientes tomaban nalmefeno (18 mg.), o placebo, según demanda, cuando sintieran necesidad imperiosa de beber. Todos los pacientes, tanto del grupo con nalmefeno como con placebo, recibieron también una intervención psicosocial dirigida de forma específica a la motivación y adherencia con el tratamiento. A los seis meses, el número de días al mes con un consumo elevado (diferencia del grupo de intervención: -3,2 días; IC al 95% de -4,8 a -1,6); P < 0,0001) y la media de consumo de alcohol ( -14,3 gr./día IC de -20,8 a -7,8); P < 0,0001)se redujo de forma estadísticamente significativa en el subgrupo con nalmefeno.
El sumario de evidencia de Uptodate(4) sitúa a nalmefeno como fármaco de segunda línea para el tratamiento del alcoholismo, e indica que no ha sido aprobado por la FDA. Como ventajas potenciales de nalmefeno frente a otros fármacos, comenta la ausencia de toxicidad dosis-dependiente hepática, su vida media más larga y por lo tanto su efecto más prolongado en los pacientes y una mejor unión a los receptores centrales opiáceos.
La agencia británica NICE, en una evaluación del fármaco (5), indica que está pendiente su aprobación de un informe de evaluación más detallado que esperan tener publicado en noviembre de 2014 y que incluirá, además de una revisión detallada de su eficacia, una valoración económica. La necesidad de que el tratamiento vaya asociado a una intervención psicosocial específica, y la limitación de este tipo de servicios en Inglaterra, hacen necesaria esa valoración.
En Gales(6)y en Escocia(7) los informes de evaluación del fármaco han sido favorables para su comercialización y al igual que en la ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(8) se establece que nalmefeno está indicado "para la reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia del alcohol, que presentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo, sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran una desintoxicación inmediata. Nalmefeno solo se debe prescribir junto con apoyo psicosocial mantenido dirigido a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol" .
Como críticas a los resultados de los ensayos publicados con nalmefeno, se han señalado(9,10) que la eficacia se ha basado en un análisis de subgrupos, que no se ha realizado un análisis según intención de tratar, que la tasa de pérdidas ha sido importante y que los resultados se han basado en variables intermedias (como el número de días/mes de consumo "elevado") sin una significación clínica demostrada y con un seguimiento tan solo de 6 meses.
