Tras la búsqueda se han encontrado 2 Revisiones Sistemáticas (RS), 1 Ensayo Clínico Aleatorio (ECA), 1 documento de expertos, 1 revisión narrativa, 3 Guías de Práctica Clínica (GPC) y 1 Sumario de Evidencias (SE) de UptoDate que evalúa y hacen recomendaciones acerca del Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), fundamentalmente en personas con Trastorno mental Grave (TMG) y esquizofrenia.
Con respecto a los resultados psicopatológicos y social, en general ven eficaz dicha intervención comparada con tratamiento comunitario estándar o con el manejo de casos (MC), por lo que recomiendan ofertar TAC a estas personas, sobre todo en pacientes con ingresos repetidos y riesgo de convertirse en “sin hogar”.
Una de las RS (1) de 1998 (en este momento en proceso de actualización) evalúa, en personas con TMG, el TAC como alternativa a la atención estándar en la comunidad, a la rehabilitación hospitalaria tradicional y al manejo de casos (MC). Incluye 75 ECAs: 17 para TAC versus atención estándar en la comunidad; 3 para TAC versus rehabilitación hospitalaria tradicional; y 6 para TAC versus MC. Para cada una de las comparaciones dos de las medidas de resultado fueron los efectos clínicos y sociales. Concluye que el TAC es una forma eficaz de atender a las personas con EMG en la comunidad, pues: mantiene el contacto con estas personas y reduce drásticamente el uso de la atención hospitalaria; es bien aceptado entre los receptores y es visto como una forma atractiva de trabajar por parte de muchos de los profesionales sanitarios; podría resultar particularmente útil en entornos en los que la hospitalización es un bien escaso. Por lo que se debe fomentar la creación de equipos de TAC. Sin embargo, es una intervención cara. La RS propone dos soluciones posibles a este problema, ninguno de los cuales implica necesariamente un aumento considerable de los gastos: 1ª: proporcionar TAC sólo a los grandes consumidores de estancias hospitalarias; y 2ª: financiar equipos de TAC con recursos de cuidado en la comunidad actualmente utilizados de forma menos efectiva, tales como el MC.
La segunda RS(2) evalúa los efectos del Tratamiento Intensivo (TI), programa que evolucionó a partir de dos modelos de atención extrahospitalarios: el TAC y el MC. El TI recalca la importancia de un número pequeño de casos (< 20) y la alta intensidad de la intervención. Se compara el TI con el tratamiento no intensivo (> 20 casos) y con la atención estándar extrahospitalaria en pacientes con TMG. También evalúa si el efecto del TI sobre la hospitalización depende de la fidelidad al modelo TAC y del contexto. Entre las medidas de resultados: estado global, funcionamiento social, estado mental, comportamiento, calidad de vida, etc. Se incluyeron 38 ensayos (7328 participantes). Se realizan dos comparaciones: TI versus atención estándar y TI versus tratamiento no intensivo y Fidelidad al TAC. Con respecto a esto último: en la metarregresión se encontró que: a) cuanto más se adhiere el TI al modelo de TAC, mas se reduce la estancia hospitalaria (coeficiente variable de “fidelidad de organización” −0,36; IC: −0,66 a −0,07); y b) cuanto mayor es el uso de hospitales al inicio, mejor es el TI para reducir la estancia hospitalaria (coeficiente variable del “uso de hospitales al inicio” −0,20; IC: −0,32 a −0,10).
Se concluye que el TI es efectivo para mejorar muchos resultados relevantes para los pacientes con TMG. Mejoró el funcionamiento social a nivel global, aunque el efecto del TI sobre el estado mental y calidad de vida sigue siendo incierto. El TI es importante para los pacientes que están en el subgrupo de pacientes con un nivel alto de hospitalización (cerca de cuatro días/mes en los dos últimos años) y la intervención debe realizarse de acuerdo al modelo original.
No está claro, sin embargo, cuál es el beneficio que proporciona el TI aparte del enfoque menos formal del tratamiento no intensivo.
Un documento(3) del comité de expertos "Schizophrenia Patient Outcomes Research Team" (PORT, 2009) evalúa las intervenciones psicosociales (IPS) para personas con esquizofrenia validadas empíricamente. El equipo PORT identificó 8 IPS: TAC, Apoyo al Empleo, Terapia Cognitivo-Conductual, Servicios basados en la Familia, Sistema de Economía de Fichas, Formación Profesional, Intervenciones Psicosociales para el Alcohol y Abuso de Sustancias, y control de peso.
El comité PORT recomienda que los programas para personas con esquizofrenia deben incluir el TAC. En particular para aquellas personas que están en alto riesgo de hospitalizaciones repetidas o con falta de vivienda. Entre los elementos clave del TAC se incluye: equipo multidisciplinar, carga de trabajo compartida entre los miembros del equipo, prestación directa de servicios por el equipo, gran frecuencia de contactos con el paciente, bajos índices de pacientes por miembro del equipo, e inclusión/integración de los pacientes en la comunidad. Los programas de TAC están diseñados y destinados a mejorar coordinación, integración y continuidad de los servicios durante un largo período de tiempo y se ha mostrado eficaz en la disminución de la severidad de los síntomas, mejora del cumplimiento de la medicación, lo que reduce las hospitalizaciones y costos, y mejora de la satisfacción de pacientes y familias. Cuando los programas de TAC se implementan con alta fidelidad al modelo, es eficaz para reducir la falta de vivienda y mejorar la estabilidad en la vivienda. El TAC también se ha mostrado eficaz en la promoción de la elección por parte del cliente, mejora desde la perspectiva de recuperación, y de una mejora significativa de la integración comunitaria. Es importante tener en cuenta que los programas de TAC pueden y deben integrar y ofrecer IPS como apoyo al empleo, formación profesional y programas de tratamiento de abuso de sustancias.
La revisión narrativa(4) evalúa la eficacia de las intervenciones que forman parte del tratamiento ambulatorio de personas con esquizofrenia y comorbilidad por consumo de sustancias. Se incluyó un total de 14 ECAs, de los cuales 4 evalúan el TAC. Se concluye que los programas de integración de múltiples intervenciones (por ejemplo el TAC) son más propensos a estar relacionados con mejores resultados (adherencia al tratamiento, disminución de los síntomas, etc.) que las intervenciones individuales, aunque los resultados son en su mayoría modestos. Por otra parte, la falta de diferencia entre los tamaños del efecto del TAC en comparación con el manejo de casos (MC) sugiere que no es necesario un número de casos inferior para que los resultados del tratamiento sean positivos.
Un ECA(5) evalúa la durabilidad de la eficacia del programa de Atención Integral (AI) en un entorno urbano. El programa de AI es una intervención con enfoque de TAC flexible centrado en la persona, prestado a través de un nuevo mecanismo: un microsistema clínico de recursos para cada grupo de paciente. Todos los pacientes (66) fueron asignados al azar al programa de AI o al de Rehabilitación Racional (RR). Los pacientes fueron entrevistados y evaluados antes del tratamiento, después del tratamiento (24 meses), y en el seguimiento (cinco años). El análisis fue por intención de tratar. En los cinco años de seguimiento, no se observaron mejoras significativas en el funcionamiento social y la satisfacción de los consumidores en el grupo AI (N = 35) en comparación con el grupo RR (N = 31). No hubo pérdidas en ambos programas. El principal hallazgo fue la duración de la eficacia del programa de AI.
La GPC(6) de intervenciones psicosociales en el Trastorno Mental Grave (TMG), con respecto al TAC señala las siguientes evidencias:(*)
- Comparado con tratamiento estándar, está asociado a una mayor probabilidad de permanecer en contacto con los servicios, y reducir los ingresos hospitalarios (NE 1++).
- Disminuye las probabilidades de ingreso hospitalario comparado con la rehabilitación hospitalaria (NE 1-)
- Disminuye el uso de camas, desciende el riesgo de convertirse en “sin hogar”, más probabilidad de vivir independiente, descenso del riesgo de estar desempleado y mejora del estado mental (NE 1++)
- Está asociado a un incremento de satisfacción con los servicios (NE 1-)
- Las personas “sin hogar” tienen probabilidades de experimentar mejoras clínicas significativas en calidad de vida (NE 1-)
- En personas con TMG y con diagnóstico dual por abuso de sustancias, no hay diferencias entre el TAC integrado y el TAC estándar en cuanto a satisfacción y a la estabilidad de alojamiento a los 24 meses, aunque sí entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento estándar (NE 1-)
- En personas con TMG “sin hogar: reduce el estado de “sin hogar” en un 37%, en comparación con CM (NE 1++); los mejores resultados en estabilidad de alojamiento los obtienen los programas que incluyen alojamiento y apoyo, seguido del TAC (NE 1-); cuando se compara el TAC con el MC estándar en la población “sin hogar”, no se reduce la hospitalización (NE 1++); el TAC reduce los síntomas psiquiátricos cuando se compara con el MC estándar (NE 1++)
- En personas con TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental: el TAC y el tratamiento estándar mejoran carga de cuidados y niveles de funcionamiento (NE 1+); y los resultados parecen ser más favorables en el tratamiento estándar, comparado con el TAC, respecto de la calidad de vida(NE 1+)
En base a estas evidencias hace las siguientes recomendaciones (*)
- Cuando las personas con TMG precisen un número elevado de reingresos en unidades de corta estancia, y/o existan antecedentes de dificultades de vinculación a los servicios con el consiguiente riesgo de recaída o crisis social (como por ejemplo pasar a convertirse en “sin hogar”) es aconsejable proporcionar TAC (GR B)
- En personas con TMG y “sin hogar” que precisen atención psiquiátrica e intervención psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjuntamente mediante programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa residencial (GR A)
- Cuando no sea posible la utilización de programas de alojamiento y apoyo en la intervención psicosocial integrada de las personas con TMG “sin hogar”, se debería ofertar la intervención de un equipo de TAC (GR C)
Otras dos GPC(7,8) para el tratamiento de la esquizofrenia, recomienda el TAC:(*)
- Para pacientes con una reducción moderada o severa de su funcionamiento social durante la fase estable del trastorno, pues muestra una reducción de los tiempos de hospitalización y una mejora de las condiciones de vida (GR A)
- Para pacientes de alto riesgo, con hospitalizaciones repetidas y dificultades de vinculación al tratamiento ambulatorio (GR A) o grandes frecuentadores de servicios (GR B) pues hay pruebas de que reduce los costes hospitalarios, mejora el resultado y la satisfacción del paciente e incrementa la vinculación y cumplimiento terapéutico (GR A)
- Para personas que presentan síntomas psicóticos residuales y que tienen una historia de pobre compromiso con los servicios que lleva a recaídas frecuentes y/o descomposición social (por ejemplo, falta de vivienda).
El SE de Uptodate(9) sobre los tratamientos psicosociales (TAC y apoyo al empleo) para personas con TMG recomienda:(*)
- Ofertar TAC para las personas con TMG que tienen una historia reciente de hospitalización repetida o falta de vivienda (1A Grado). El TAC también se debe considerar para personas con TMG que están en alto riesgo de hospitalización o de la falta de vivienda, como los pacientes con deterioro cognitivo, mala adherencia a la medicación o el abuso de sustancias comórbido.
- Proporcionar apoyo al empleo a los pacientes con TMG que no tienen empleo y desean trabajar y contar con estos servicios de apoyo en lugar de la readaptación profesional tradicional (1A Grado).
(*) Mirar en los texto originales de las GPC y SE los Niveles de Evidencias (NE) y Grados de Recomendación (GR)
