De la revisión de los documentos seleccionados extraemos que, en mujeres sanas con parto sin complicaciones, no estaría indicado de forma rutinaria la utilización de antagonistas de los receptores H2 (ranitidina) o antieméticos (metoclopramida) con la finalidad de reducir el riesgo de aspiración de contenido gástrico (y en consecuencia de sus complicaciones como el síndrome de Mendelson), independientemente de que se someta o no a analgesia regional obstrétrica. Si parecen estar indicada la combinación de antagonistas de los receptores H2 y antiácidos en mujeres con riesgo de que el parto devenga en una cesárea (fundamentalmente si se presupone que está se realizará bajo anestesia general pero también en casos de analgesia regional). Ante una cesárea también se consideran indicados los antieméticos dado su papel en la prevención de las nauseas y vómitos.
Las GPC(1,4) y los sumarios de evidencia(5,6) que revisan el manejo del parto normal no incluyen entre las medidas a adoptar en la atención habitual a las mujeres la utilización de antiácidos o antieméticos con la finalidad de prevenir la aspiración gástrica.
En la GPC de NICE recientemente actualizada(1), al respecto de la utilización rutinaria de fármacos profilácticos para reducir la aspiración gástrica, mantiene las recomendaciones de la versión previa de 2007(2) en las que se sugería:
- No ofrecer rutinariamente antagonistas de los receptores H2 o antiácidos a mujeres de bajo riesgo.
- Los antagonistas de los receptores H2 o los antiácidos deberían ser considerados en mujeres que recibir opioides o que tienen o desarrollan factores de riesgo que hacen más probable la necesidad de anestesia general.
Los autores de la guía basan las recomendaciones en los resultados de una revisión sistemática publicada por la Cochrane en 2006(7) en la que se pretendía revisar la efectividad de la administración de fármacos profilácticos habituales a las mujeres en trabajo de parto normal para reducir la aspiración gástrica y sus efectos.
En la revisión se incluyeron tres ensayos clínicos (2465 mujeres) que evaluaron los efectos de los antiácidos (trisilicato de magnesio, citrato de sodio), los antagonistas del receptor H2 (cimetidina, ranitidina) y los antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida). No hubo ensayos sobre los inhibidores de la bomba de protones. Ningún ensayo fue de buena calidad y ninguno evaluó la incidencia de la aspiración gástrica, el síndrome de Mendelson o sus consecuencias.
Respecto a los resultados, hubo pruebas limitadas que sugerían que los antiácidos pueden reducir la posibilidad de vómitos durante el parto en comparación con ninguna intervención (un ensayo, n = 578; riesgo relativo [RR] 0,46, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,27 a 0,77). Las comparaciones entre fármacos diferentes no mostraron diferencias significativas, aunque el número de participantes fue escaso y los datos provinieron de un único ensayo.
No se encontraron diferencias significativas entre los antagonistas del receptor H2 comparados con los antiácidos en cuanto a vómitos, cesárea, anestesia general de urgencia, hemorragia postparto y nacimiento de mortinatos en el único ensayo que abordó estos aspectos, aunque el número de participantes (1287 mujeres) fue insuficiente para considerar los resultados concluyentes.
En relación a los antagonistas dopaminérgicos, se describe que parecen reducir los vómitos comparados con placebo, cuando se administran como un antiemético junto con 100 mg de petidina (RR 0,40; IC del 95%: 0,23 a 0,68; n = 584; un ensayo). El ensayo no mostró diferencias significativas en las puntuaciones de Apgar menores de siete al minuto (RR 1,02 [IC del 95%: 0,62 a 1,69]), ni en la muerte perinatal (RR 1,22 [IC del 95%: 0,24 a 6,21]) aunque el número de participantes tampoco fue suficiente. Cuando se comparó en el mismo ensayo (n = 393 mujeres) la metoclopramida con la perfenazina, no hubo diferencias significativas en los vómitos, las puntuaciones de Apgar menores de siete al minuto ni la muerte perinatal.
Como conclusión se establecía que “No existen pruebas para apoyar la administración habitual de fármacos a las mujeres en trabajo de parto normal con el fin de reducir la incidencia de aspiración gástrica o síndrome de Mendelson”. Añadían los autores que “En ámbitos de recursos adecuados, debido a que la incidencia de aspiración gástrica y síndrome de Mendelson es sumamente baja, así como a la tendencia de aplicar anestesia regional en lugar de anestesia general para el parto por cesárea, parece haber poca necesidad de investigaciones en este tema. La administración de estos fármacos a las mujeres una vez que se decidió aplicar anestesia general (para una cesárea o para la extracción manual de la placenta) es una alternativa que vale la pena investigar...”.
En cambio, la GPC de NICE sobre el parto por cesárea(8) recomienda, sin establecer diferenciaciones en la guía en base al tipo de anestesia (general o regional), que:
- Para reducir el riesgo de las mujeres de neumonitis por aspiración se deberían ofrecer antiácidos y medicamentos (tales como antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones) para reducir el volumen y la acidez gástrica antes de la cesárea.
- En mujeres que se someten a una cesárea se deberían ofrecer antieméticos (ya sea farmacológicos o acupresión) para reducir las náuseas y los vómitos durante la intervención.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la anestesia para el parto por cesárea(9) se sugiere la administración de medicamentos para reducir la acidez gástrica con el fin de disminuir el riesgo de neumonitis en caso de aspiración (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables), aunque sólo en las mujeres que han de someterse a anestesia general. Propone como régimen eficaz un antiácido no particulado oral (por ejemplo, citrato de sodio 30 ml) dentro de los 30 minutos de la inducción, y un antagonista del receptor H2 vía intravenosa (IV) (por ejemplo, ranitidina 50 mg IV).
El sumario destaca que estas recomendaciones se basan principalmente en estudios observacionales, datos fisiológicos, y la opinión de expertos (debido a la baja incidencia de aspiración, y la dificultad en la realización de ensayos en mujeres embarazadas) y que, aunque el vaciado gástrico no se ve afectado por el embarazo y el riesgo de aspiración en la inducción de la anestesia general para la cesárea es bajo (aproximadamente el 15 por 10,000), la mayoría de los expertos todavía creen que adoptar estas precauciones es prudente.
También comenta que estas precauciones no son necesarias antes de la anestesia neuroaxial, ya que el riesgo de aspiración es mínimo en pacientes conscientes. Sin embargo, la administración de un anti-H2 IV y un antiácido no particulado oral se podría considerar en mujeres con alto riesgo de precisar conversión a anestesia general
En cuanto a metoclopramida (10 mg IV, lentamente) se señala que puede acortar el tiempo de tránsito y aumentar el tono del esfínter esofágico inferior, y, en consecuencia, a veces se usa para disminuir el riesgo de regurgitación. Sin embargo, a pesar de que hay estudios que muestran una disminución en el volumen gástrico cuando la metoclopramida se administra antes de la cirugía, muchos anestesiólogos no la utilizan debido a sus significativas reacciones adversas (por ejemplo, discinesia tardía, síntomas extrapiramidales) y la falta de pruebas de su eficacia.
Por otra parte, se ha localizado una revisión sistemática publicada por la Cochrane en 2014(10) en la que se evalúa la efectividad de las intervenciones para reducir el riesgo de neumonitis por aspiración durante la cesárea.
En la revisión se incluyeron 32 estudios aunque solamente 22 estudios con 2658 pacientes proporcionaron datos para el análisis. A todas las pacientes de los estudios incluidos se les realizó una cesárea bajo anestesia general.
Tras el análisis se resume que, aunque la calidad de las pruebas fue deficiente, los resultados indican que el uso combinado de antiácidos más antagonistas H2 se asoció con una reducción significativa del riesgo de pH intragástrico < 2,5 en el momento de la intubación comparado con placebo (cociente de riesgos [CR] 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,15; un estudio; 89 mujeres) o en comparación con los antiácidos solos (CR 0,12; IC del 95%: 0,02 a 0,92; un estudio; 119 mujeres). Cuando se utiliza un agente único, los antiácidos por sí solos son superiores a los antagonistas H2, que a su vez se muestran superiores a los inhibidores de la bomba de protones para el aumento del pH gástrico.
Consideran los autores que estos hallazgos son relevantes para todas las mujeres a las que se les realiza una cesárea, en particular bajo anestesia general y que, aunque la decisión de administrar profilaxis para la aspiración a las mujeres a las que se les realiza una cesárea bajo anestesia regional es una valoración clínica, debido a que los tratamientos se toleran relativamente bien y son de bajo costo, su uso se debe considerar con fuerza debido a su posible beneficio, en particular porque la aspiración todavía es una causa de mortalidad materna.
En relación al uso de metoclopramida en estas situaciones, en otra revisión sistemática de la Cochrane(11), que revisa la efectividad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas administradas como profilaxis para prevenir las náuseas y los vómitos en las mujeres sometidas a cesárea con anestesia regional, los antagonistas de dopamina (tanto metoclopramida como droperidol) demostraron una reducción de las náuseas intraoperatorias (CR promedio 0,38; IC del 95%: 0,25 a 0,57; nueve estudios, 636 mujeres) y los vómitos intraoperatorios (promedio 0,39; IC del 95%: 0,24 a 0,64; ocho estudios, 536 mujeres), con reducciones similares en las náuseas (CR promedio 0,60; IC del 95%: 0,40 a 0,91; cinco estudios, 412 mujeres) y los vómitos posoperatorios (CR promedio 0,57; IC del 95%: 0,36 a 0,91; seis estudios, 472 mujeres).
La búsqueda en las bases de datos de estudios Pubmed y Embase no ha localizado ensayos clínicos en los que se evalúe la efectividad de la utilización de ranitidina y/o metoclopramida, frente a no utilizarlas, en la prevención de la aspiración gástrica en mujeres de parto sometidas a analgesia obstétrica.
