En base a los estudios identificados (un meta-análisis(1) y un reciente estudio de cohortes(2)) la medición sérica de la proteína C-reactiva (PCR) es de utilidad para descartar la presencia de dehiscencia de la anastomosis en el postoperatorio temprano (3-5 días), ya que muestra un valor predictivo negativo elevado.
Sin embargo, no se han localizado guías de práctica clínica o protocolos de actuación que incorporen esta determinación en el manejo de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Tan sólo se mencionan los resultados del meta-análisis en un sumario de evidencia de Dynamed(3) sobre consideraciones en la cirugía colorrectal.
Una revisión sistemática y meta-análisis publicado a principios de 2014(1) concluía que los niveles séricos de PCR en el postoperatorio (días de 3 a 5) puede ayudar a identificar a los pacientes con bajo riesgo de fuga anastomótica después de cirugía colorrectal (nivel de evidencia 2 [nivel medio] en base a la clasificación del sumario de evidencia de Dynamed (3)):
En la revisión sistemática se incluyeron 7 estudios de cohortes que evaluaron los niveles séricos de PCR con objetivo de predecir la fuga anastomótica en 2483 pacientes que se sometieron a cirugía colorrectal.
El tasa de fuga en los estudios incluidos varió del 5,4% al 15,6%, siendo la prevalencia combinada de fuga de los siete estudios del 9,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 6,9-12,6) La mediana de los días del postoperatorio en que se diagnosticó la fuga varió del día 6 al 9.
Se realizó un meta-análisis del valor predictivo de la PCR para la fuga anastomótica para los días del postoperatorio 3, 4 y 5. Cinco estudios proporcionaron datos predictivos para el meta-análisis en los días 3 y 4, y tres estudios proporcionaron esta información para el día 5. La determinación de la PCR en los días 3-5 tuvo una precisión diagnóstica comparable para la fuga anastomótica, con un área bajo la curva agrupada similar en los tres días (0,81, 0,80 y 0,80 respectivamente). Los parámetros predictivos agrupados, incluyendo la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, también fueron similares en los tres momentos puntuales: la PCR mostró un bajo valor predictivo positivo (VPP), entre el 21 y el 23%, y un alto valor predictivo negativo (VPN), del 97%. Los cocientes de probabilidad (CP) de la medición de PCR fueron: CP positivo de entre 2 ,59 y 4,29; CP negativo de 0,26-0,33. Los valores de corte de PCR utilizados fueron 172 mg/l en el día postoperatorio 3; 124 mg/l en el día 4; y 144 mg/l en el día 5 del postoperatorio.
En la discusión se establecía que esta revisión sistemática muestra que la concentración de PCR en suero medida en los días 3-5 después de la cirugía colorrectal es una útil prueba predictiva negativa, pero no es un buen predictor positivo del desarrollo de fuga anastomótica.
Cabe destacar, no obstante que, debido a las diferencias en la población de pacientes, el diseño de los estudios y la metodología, este meta-análisis está limitado por la heterogeneidad de los estudios incluidos.
Además los autores matizan que los valores de corte recomendados por el estudio pueden ser menos aplicables a la cirugía laparoscópica, ya que algunos estudios han mostrado que este tipo de cirugía reduce los niveles de PCR y de citocinas proinflamatorias en comparación con la cirugía abierta.
De publicación posterior se ha localizado un estudio de cohortes(2) en el que se evaluó a 84 pacientes sometidos a cirugía colorrectal programada con anastomosis primaria. Se midieron como marcadores inflamatorios: proteína C-reactiva; calprotectina; interleucina-6; ácidos grasos de unión a proteínas. Las muestras de plasma se recogieron antes de la operación y todos los días después de la cirugía.
Se desarrolló fuga anastomótica en 8 pacientes (10%). La dehiscencia se hizo evidente en el rango de días del postoperatorio 3-10 (mediana día 6).
Respecto a los niveles de PCR, la media en pacientes con dehiscencia de la anastomosis fueron elevados en el día 4 del postoperatorio en comparación con los niveles de PCR en pacientes sin dehiscencia de la anastomosis (415 [221] mg/l frente a 119[19] mg/l; p = 0,002). La exactitud diagnóstica de la PCR para detectar la fuga anastomótica en este día del postoperatorio utilizando la curva ROC fue descrita por un área bajo la curva de 0,82 (IC 95%, 0,69-0,96). El valor de corte de 99 mg/l mostró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 64%, CP + de 2,78 (IC 95%: 1,87-3,65), y un CP- de 0 (IC 95%, 0-1,24).
En cuanto a la utilización de la combinación de la PCR y la calprotectina en los días 3 y 4 postoperatorios se obtuvo:
- En el día 3, cuando los niveles de PCR se combinaron con medición de la calprotectina en el para predecir la fuga anastomótica, se obtuvo una sensibilidad del 100%; especificidad del 89%; CP+ 9,09 (IC del 95%= 4,34-16); y CP- 0 (IC 95%= 0-0,89) (p <0,0001). El área bajo la curva de la curva ROC fue de 0,93 (IC 95%: 0,87 a 1,00). Mediante la medición de la PCR y la calprotectina en POD 3, el diagnóstico de fuga anastomótica podría acortarse por una mediana de 3 días (rango 0-7 días).
- En día 4, se halló una precisión diagnóstica comparable (sensibilidad 100%, especificidad del 90%; CP + = 10 [95% IC, 4,6 a 18]; y CP- = 0 [IC del 95%, 0-0,88]; p = 0,001), con un área bajo la curva de la curva ROC de 0,97 (IC 95%, 0,92-1,00).
Como conclusión se establece que se obtiene el mejor diagnóstico de la enfermedad cuando se combina la determinación de PCR y calprotectina en el día 3 del postoperatorio. Esto podría ayudar a determinar qué pacientes pueden ser dados de alta de manera segura y que pacientes deben ser controlados de forma intensiva.
